In de voorgaande hoofdstukken werd het registratievraagstuk benaderd vanuit methodologisch en functioneel oogpunt. Via deze benaderingen zijn we in staat geweest een aantal opmerkingen, geformuleerd aan het einde van het descriptieve hoofdstuk te kaderen in hun bredere context. Dit wil evenwel niet zeggen dat alle aspecten van het registratiethema belicht werden. Er blijven nog een reeks uitspraken in het ijle hangen. Enkele daarvan zijn met elkaar verwant en hebben betrekking op de relatie tussen welzijnszorgvoorzieningen en de subsidiërende overheid. Het gaat daarbij om uitspraken als: "waar houdt het ministerie zich toch mee bezig, waar bemoeien ze zich mee? Als zij betalen, zullen wij wel de hulp verlenen" en "het ministerie wil enkel maar meer controle over ons krijgen door meer gegevens op te vragen. Registratie bedreigt onze autonomie".
De vraag die hieraan ten grondslag ligt is waar de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de overheid liggen, en waar deze van de autonome voorzieningen. Het gaat m.a.w. over de relatie tussen staat en voorzieningen. Dit thema komt herhaaldelijk aan bod bij allerlei ontwikkelingen in de welzijnszorg. Zo onlangs nog naar aanleiding van de hervormingen in het algemeen welzijnswerk: "In dit korte bestek hebben we dan nog niets kunnen zeggen over de vraag of het wel de taak van de overheid is, of zij wel het recht heeft om wat 40 jaar opgebouwd en gedragen wordt door privé-initiatief zo verregaand te bepalen ...." (Janssens, 1993).
Dit thema is de laatste jaren, in een ruimere context dan die van registratie, onderwerp geweest van boeiende academische debatten en beleidsontwikkelingen. Daarbij is overwegend sprake van een terugtredende overheid, waarbij die minder en/of andere verantwoordelijkheden opneemt en meer ruimte laat aan andere actoren in de welzijnszorg. In het navolgende trachten we deze ontwikkelingen te beschrijven, om in een besluit de implicaties ervan voor het registratiethema in te schatten.
Het is een boutade geworden te benadrukken dat de welvaartsstaat waarin we leven niet uitsluitend het resultaat is van staatsactiviteiten. Een behoorlijk en waarschijnlijk overgroot deel van welzijnsbehoeften wordt niet door de staat gelenigd, maar door de familie-netwerken of vrijwilligers. Daarom is het nodig te spreken over de 'welfare mix' of 'mixed economy of welfare' in de welvaartsstaat. Met deze termen wordt de differentiële inbreng van verschillende actoren (staat, familie, vrijwilligers, de vrije markt, ...) in het globale pakket welzijnszorg aangeduid. Binnen deze 'mixed economy of welfare' blijft natuurlijk de relatie staat-samenleving een belangrijk aandachtspunt.
Met betrekking tot de relatie staat-samenleving in de welvaartsstaat kunnen drie dominante posities in de politieke filosofie onderscheiden worden. Het gaat dan met name om een etatistische, een liberaal-economische en een subsidiaire positie. Deze driedeling vertoont gelijkenis met die van Esping-Anderson's 'Three worlds of welfare capitalism' (1990).
Terwijl de vorming van de Vlaamse welzijnszorg voornamelijk gedetermineerd werd door het subsidiariteitsprincipe met een grote inbreng van het privaat initiatief en erkenning van vrijwilligerswerk en mantelzorg, is dit niet noodzakelijk hetzelfde verlopen in de ons omringende landen. Bijvoorbeeld Groot-Brittannië heeft een welzijnszorg uitgebouwd die sterk steunt op de inbreng van de lokale overheden via de zgn. 'Social Service Departments'. Israël had dan weer de Manlachtiut die zorgde voor een grote inbreng van de staat. In beide landen overheerste dus bij de uitbouw van hun welzijnszorg duidelijk een etatistische politieke filosofie. In de Verenigde Staten overheerst de liberaal-economische dan weer, met een totaal andere welzijnszorg als resultaat. Alhoewel het niet de bedoeling is dit vraagstuk vanuit vergelijkend sociaal beleid-studie te analyseren en verklaren, is het nuttig enkele landen als relatief typische 'vertegenwoordigers' van de verschillende posities te beschrijven.
De etatistische invalshoek heeft voornamelijk zijn invloed kunnen laten gelden in de vorming van de welzijnszorg in Groot-Brittannië en Israël. Voor het overheersen van de overheidsinbreng in de welzijnszorg in juist deze landen wordt de hypothese geopperd dat het misschien niet toevallig is dat zowel in Groot Brittannië als in Israël er een complexe relatie bestaat tussen kerk en overheid (Jacobs, persoonlijke gesprekken). In Groot Brittannië is de Anglicaanse kerk eigenlijk onderdeel van de overheid terwijl in Israël de overheid en zelfs het land maar bestaan dankzij de religie.
De etatistische uitbouw van de welzijnszorg in Groot Brittannië heeft een lange voorgeschiedenis (Byrne & Padfield, 1990). Het begin kan waarschijnlijk gesitueerd worden in de zg. 'poor law' van de veertiende eeuw. Daarin werden lokale dorpen verplicht de zorg voor de lokale armen op zich te nemen. Later (einde zestiende eeuw) werden verantwoordelijken aangesteld om giften te verzamelen en residentiële en ambulante zorg voor armen uit te bouwen. Nog later werd het giftensysteem omgezet in een lokale belasting. De toenemende bevolkingsdruk en de industriële revolutie zorgden ervoor dat dit systeem van armenzorg moeilijk haalbaar bleef. Daarom werd in 1832 de Royal Commission on the Poor Laws belast met een evaluatie en doorlichting van de armenzorg. Dit resulteerde in de zg. 'new poor law' in 1834. Ondanks het overheersende liberaal-economische gedachtengoed (A. Smith!) bevestigde deze nieuwe wet de invloed van de staat in de welzijnszorg, tegelijkertijd nadruk leggend op tewerkstelling en individuele verantwoordelijkheid. De staatsinvloed inzake welzijnszorg uitte zich eveneens in het opstellen van allerlei wetgeving en de uitbouw van een administratieve organisatie ter zake.
Het belangrijkste tijdstip voor de verklaring van de huidige structuur van de Britse welzijnszorg ligt in de na-oorlogse periode, waarin de Labour-regering o.a. de basis legde voor de uitbouw van de 'personal social services'. In die regeringsperiode werden de belangrijke zorgvoorzieningen van een wettelijke basis voorzien: de National Health Services Act van 1946, de National Assistance Act van 1948 en de Children's Act van 1948. Dit is ook de periode dat Richard Titmuss professor aan de London School of Economics wordt en een grote invloed begint uit te oefenen op de Britse welzijnszorg, zowel als academicus als vanuit zijn betrokkenheid bij de Labour partij. Titmuss wantrouwde erg de vrije markt als basis voor een welzijnszorg, en pleitte daarom voor een sterke staatsinbreng in de welzijnszorg. Terwijl de overheid zich evenwel inliet met de subsidiëring en voorziening van welzijnszorg was er tegelijkertijd sprake van een erg liberaal-economische tendens. Het was immers de tijd van Keynes en Beveridge. Daarom wordt het etatisme van Groot Brittannië ook omschreven als 'ungrounded statisme' (Dunleavy, 1989). Deze vreemde combinatie resulteerde in een welzijnszorg met grote inbreng van de staat, maar slechts op een basisniveau voldoende om de economie te ondersteunen.
In Israël wordt het etatisme in het vraagstuk van de relatie overheid-particulier initiatief in de welzijnszorg aangeduid met de term Manlachtiut (Karger & Monnickendam, 1992, Monnickendam & Karger, 1993, Steyaert, 1994). De uitbouw van de welzijnszorg in Israël moet voornamelijk gesitueerd worden in de periode van de staatsvorming, onmiddellijk na de tweede wereldoorlog. Vóór die periode bestond er eigenlijk alleen maar de dienstverlening zoals die werd uitgebouwd door de vakbond, de Histadrut, en met name de gezondheidszorg, de Kupat Holim Clalit. Daarnaast waren er nog een aantal sociale diensten onder de voogdij van het Joods Bestuur, de Vaad Leumi, onder voogdij van de Britse regering. Deze diensten waren opgericht voor de niet-werkenden en de orthodoxen maar stonden op een veel lager niveau dan die van de Histadrut.
Bij de vorming van de staat in 1948-1957 (Doron & Kramer, 1991) ontstond er een ideologisch conflict tussen de arbeidsideologie van de zionisten en de sterke vakbeweging enerzijds en de heersende politieke filosofie, de Manlachtiut, die stelde dat welzijnszorg moest voorzien worden door de staat. Interpretatie van deze houding verschilde van persoon tot persoon, en o.a. Ben Gurion liet verstaan dat de staat wel moest instaan voor de welzijnszorg maar die best door anderen kon georganiseerd worden. Het resultaat van de staatsvorming was de uitbouw van een systeem van welzijnszorg op die terreinen waar nog geen particuliere initiatieven bestonden. De lokale sociale diensten, vergelijkbaar met onze OCMW's, nemen hierin een centrale positie in.
De Verenigde Staten vormen waarschijnlijk het beste voorbeeld van een land waarin de welzijnszorg uitgebouwd werd vanuit een liberaal-economische politieke filosofie. In vergelijking met de meeste Westerse landen is het niveau van staats-welzijnszorgvoorziening er zelfs dusdanig dat sommigen aarzelen de Verenigde Staten een welzijnsstaat te noemen.
De basiswaarde van de Amerikaanse welzijnszorg houdt voornamelijk in dat het individu en de familie verantwoordelijk zijn voor hun eigen welzijn. De functie van welzijnszorg hierin kan alleen zijn individuen en gezinnen terug op zichzelf te richten. De achterliggende arbeidsethos zorgt ook voor een sterke stigmatisering voor de cliënten van de door de staat gesubsidieerde welzijnszorg (in die mate dat uitgevers de term 'welfare' niet in titels willen hebben). Daarnaast bestaat er een welzijnszorg op basis van financiering door (veelal private) sociale verzekeringen. Deze is sterker uitgebouwd en minder onderwerp van politiek debat. De staatsinmenging is dan ook veel beperkter en marktprincipes overheersen er. Tenslotte is er een ruim aanbod van door giften gefinancierde welzijnszorg, o.a. gecoördineerd door United Way.
Op een ogenblik dat in West-Europa ontwikkelingen op gang zijn (o.a. Groot Brittannië, Israël) om de welzijnszorg de liberaliseren en de staatsinmenging te herprofileren, tracht de democratische president Clinton in de Verenigde Staten juist een tegenovergestelde ontwikkeling op gang te brengen, met name in de gezondheidszorg. De nieuwe beleidsopties n.a.v. de republikeinse overwining in de kamerverkiezingen (november 1994) wijzen evenwel opnieuw op een afbouw van de door de staat gesubsidieerde welzijnszorg.
De uitbouw van de welzijnszorg in de afgelopen decennia werd in Vlaanderen, wat betreft de relatie staat-voorzieningen, voornamelijk bepaald door het subsidiariteitsprincipe. Behoudens in Vlaanderen speelde dit principe een belangrijke rol in de uitbouw van de welzijnszorg in Nederland, Duitsland en Ierland. Het subsidiariteitsprincipe dankt zijn bekendheid voornamelijk aan het huidige gebruik ervan in de ontwikkelingen van de Europese Unie, maar is afkomstig van een pauselijke encycliek Quadragesimo Anno van Paus Pius XI in 1931, gepubliceerd ter herdenking van 40 jaar Rerum Novarum. Daarin wordt het principe als volgt omschreven: "evenals datgene, wat de individuen op eigen initiatief en door eigen kracht kunnen presteren, hun niet ontnomen en aan de gemeenschap opgedragen mag worden, zo is het ook een onrecht en tegelijk een ernstig nadeel, ja een verstoring van de goede orde, om datgene, wat door een kleinere en ondergeschikte gemeenschap gedaan en tot stand gebracht kan worden, naar een groter en hoger in rangorde staande gemeenschap te verwijzen. Iedere sociale bemoeiing moet, krachtens haar natuur, hulp brengen aan de leden van het sociale lichaam, maar ze nooit vernietigen of opslorpen" (Paus Pius XI, 1931, p. 30).
In deze enkele zinnen zit de hele politieke filosofie vervat die via de katholieke kerk een grote invloed zou uitoefenen op de vorming van de Vlaamse welzijnszorg. Met name wordt hier de opvatting verdedigd dat bevoegdheden maar van het individu mogen ontnomen worden indien zulks niet anders kan. In principe moeten dus alle bevoegdheden zo dicht mogelijk bij het individu blijven. Dit impliceert dat politieke beslissingen genomen moeten worden op een zo laag mogelijk niveau. Daarmee wordt een nadruk gelegd op decentralisatie. Een sterke overheid met ruime bevoegdheden kan volgens deze subsidiariteit niet. Dit houdt niet in dat de overheid op zich beperkt in omvang moet blijven. Wel dat ze complementair moet zijn ten aanzien van de bestaande sociale verbanden tussen individuen en hun individuele vrijheid.
Zo moet welzijnszorg georganiseerd worden in 'hiërarchische niveau's'. In eerste instantie moet de behoefte aan zorg opgevangen worden door het familienetwerk. Slechts indien dit niet mogelijk is, kunnen vrijwilligers zorg aandragen. Indien dit niveau onvoldoende is of niet bestaande, kan de professionele organisatie inspringen. Slechts op het laatste is er een verantwoordelijkheid weggelegd voor de centrale overheid of internationale organen. "The picture that emerges is of progressively widening circles of responsibility, which diminish in strength with social distance" (Spicker, 1991, p. 6).
Overigens is het subsidiariteitsprincipe niet enkel terug te vinden in de katholieke leer. Ook bv. de Protestantse kerk in Nederland heeft dit principe onderschreven: "de overheid heeft dus aan de hulp der Kerk voorrang te verlenen boven haar eigen hulp" (citaat in Neij, 1989, p. 188). De humanisten onderschrijven het principe van de subsidiariteit niet als zodanig, maar hanteren het begrip 'collaboratieve decentralisatie' wat er in de praktijk op neer komt dat de overheid de welzijnszorg beter overlaat aan het privaat initiatief omdat er in de welzijnszorg altijd een levensbeschouwelijke dimensie bij komt kijken (Neij, 1989).
Dit zijn drie belangrijke politiek-filosofische houdingen ten aanzien van de relatie overheid-samenleving inzake de organisatie van de welzijnszorg, en de wijze waarop ze terug te vinden zijn in enkele regio's (resp. UK en Israël, Verenigde Staten, Vlaanderen). Terwijl dit een beeld geeft van de achtergrond van de uitbouw van de welzijnszorg, geeft het onvoldoende zicht op de huidige ontwikkelingen.
De welzijnsstaat en de welzijnszorg zoals die zich in de na-oorlogse decennia ontwikkelden vormen momenteel onderwerp van een aantal ingrijpende beleidsprocessen. Daarin zijn twee elkaar overlappende agenda's te onderkennen. De eerste daarvan situeert zich op het begin van de jaren zeventig met uitlopers tot de late jaren tachtig en heeft betrekking op het in twijfel trekken van de effectiviteit van de welzijnszorg. Dit resulteerde in een grotere aandacht voor de legitimatie en verantwoording van de welzijnszorg. De welzijnszorg werd voor de taak gesteld de door haar gebruikte gemeenschapsmiddelen te verantwoorden door op het vlak van efficiëntie en effectiviteit aantoonbare resultaten naar voor te brengen.
Niet toevallig overlapt deze periode grotendeels de economische crisis die ontstond na 1973, de oliecrisis. Terwijl de wolken evenwel boven deze beleidsagenda enigszins opklaarden, kwamen andere, donkerdere wolken aanzetten. Het momenteel heersende beleidsdebat gaat evenwel verder dan het in twijfel trekken van de efficiëntie en/of effectiviteit. Met name de doelstellingen van de welzijnszorg zelf worden in twijfel getrokken door veranderende houdingen inzake politieke filosofie. Dit resulteert in een nieuwe verhouding staat-samenleving en vergaande privatiseringen.
In het navolgende beschrijven we deze twee beleidsagenda's uitvoerig.
Tijdens het laatste decennium zijn er vanuit verschillende hoek kritische bedenkingen geformuleerd op de als vanzelfsprekend beschouwde efficiëntie en effectiviteit van welzijnswerk. Deze verschillende bedenkingen zijn als zodanig niet allemaal in de jaren '80 geformuleerd, maar cumuleerden in die jaren wel zodat een indruk ontstond van een werksoort onder zware maatschappelijke druk. Deze bedenkingen bij het 'maatschappelijk werk in uitvoering' hoeven niet te betekenen dat de samenleving dan maar beter in iets totaal anders moet investeren. Ze vormen eerder elementen uit de laatste fase van een continue beweging van analyse-planning-uitvoering-evaluatie en kunnen leiden tot een aanpassing en kwaliteitsverhoging van de sector.
We onderscheiden drie verschillende soorten bedenkingen, t.w. een fundamentele bedenking vanuit voornamelijk filosofische hoek, een methodische bedenking en een financiële.
Vanuit filosofische hoek
De retoriek van het welzijnswerk is decennia lang en nog steeds doordrongen geweest van het verlichtingsdenken. Daardoor is steeds de emancipatie van de cliënt of het cliëntsysteem centraal komen te staan in de doelstellingen van het welzijnswerk. Basisidee hiervan was dat het geen of weinig zin heeft de cliënt een oplossing aan te rijken, maar dat het veel beter is het probleemoplossend vermogen van de cliënt te vergroten. De vrijheid, de emancipatie van de cliënt wordt daardoor groter.
Het hanteren van het emancipatie-begrip lijkt misschien een fenomeen van de periode '68, maar recente publicaties bewijzen dat niet alleen de ideeën maar ook nog de terminologie zeer levend is. Donkers (1988) ziet vb. emancipatie als hoofddoelstelling van hulpverlening. Hij definieert emancipatie daarbij als: "het proces waarlangs mensen zichzelf als totale personen bevrijden - in geestelijke en in materiële zin - van onderdrukkende verhoudingen, waarmee ze tegelijkertijd hun autonomie en zelfbeschikking vergroten. Dit doen ze niet alleen als individu, maar ook als kollektief" (p. 21). In de Angelsaksische literatuur spreekt men minder over 'emancipation'. Dit woord heeft daar blijkbaar een andere betekenis, die veeleer een collectief karakter heeft, zoals in emancipatie van de derde wereld, of emancipatie van de negers in USA. Recentelijk wordt er evenwel veel gepubliceerd over 'empowerment', een begrip dat veel gelijkenissen vertoont met emancipatie op individueel niveau.
Op deze emancipatorische claim van het welzijnswerk zijn verschillende kritieken geformuleerd. Deze hebben zelden betrekking op de maatschappelijke wenselijkheid van het streven naar meer emancipatie, als wel op de mate waarin het welzijnswerk daar inderdaad feitelijk aan werkt. De bekendste auteur in dit licht is ongetwijfeld de Mexicaanse filosoof Ivan Illich. Deze kreeg bekendheid in de jaren '60 toen hij de geheime vragen van de Vaticaanse congregatie voor de geloofsleer (een soort kerkelijke 'kwaliteitskringen' avant-la-lettre) in de openbaarheid bracht. Later, in de jaren '70 verschenen dan de bekende werken en raakten zijn maatschappelijke ideeën in het Nederlandstalige gebied bekend.
Naast 'ontscholing van de maatschappij' (eerste uitgave 1970) komen de ideeën van Illich het duidelijkst naar voor in zijn werk over het medisch bedrijf (eerste uitgave 1974). Het centrale begrip uit 'Het medisch bedrijf' is iatrogenese(1)
. Onder deze term vallen dan alle negatieve gevolgen van geïnstitutionaliseerde medische verzorging. In tegenstelling tot wat de etymologie van het woord doet vermoeden (van het Griekse iatros of arts) is er niet alleen sprake van de schade veroorzaakt door een individuele arts, maar door het anonieme medische bedrijf.
Iatrogenese kent drie aspecten, t.w. de klinische iatrogenese, de sociale iatrogenese en de structurele iatrogenese. De klinische iatrogenese omvat alle directe negatieve gevolgen van het medisch ingrijpen. Het zijn die ziekten die niet zouden zijn opgetreden als verantwoorde en beroepsmatige aanbevolen behandeling achterwege was gebleven (Illich, 1975, p. 22). Dit kan optreden bij volstrekt nutteloze medische verzorging, bij door artsen veroorzaakt letsel (verhalen in de stijl van 'verkeerd been afgezet'), bij overdadig of verkeerd medicijngebruik (vb. de dood van de Vlaamse auteur Roger van de Velde in 1965), ... Ze kunnen het gevolg zijn van een teveel aan medische zorgen, van een te weinig aan medische zorgen, van onzorgvuldig handelen, van een bewust genomen risico of van een vooraf onvoorspelbaar effect van de behandeling. Nederlandse voorbeelden zijn uitvoerig beschreven in de studie van Post (1984). Het tegenovergestelde van klinische iatrogenese, waarbij de patiënt bewust het medisch bedrijf gebruikt om zichzelf of haar/zijn kind te kwetsen, staat bekend onder de naam syndroom van Munchausen of Munchausen by proxy. Het is een bekende vorm van kindermishandeling.
De medische wereld is zich duidelijk bewust van het bestaan en het belang van klinische iatrogenese. Een recent grootschalig onderzoek schatte de omvang van het probleem op 3.7 % (1133 patiënten op 30121, Brennan, et al., 1991). Daarbij moet bemerkt worden dat het hier ging om een onderzoek van administratieve gegevens uit hospitalen. Waarschijnlijk ligt het percentage dus hoger. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de medici een vereniging oprichtten onder de naam 'International Society for the Prevention of Iatrogenic Complications' (ISPIC) en een eerste congres in 1990 in Stockholm organiseerden. De doelstelling van deze vereniging is iatrogene schade te voorkomen (Offerhaus, 1990).
De sociale iatrogenese omvat het gezondheids-ontkennende karakter van de geïnstitutionaliseerde medische verzorging. Deze wordt veroorzaakt door "de afhankelijkheid van professionele tussenkomst, die de neiging heeft de niet-medische, gezondheidsbevorderende en genezende aspecten van de sociale en natuurlijke omgeving te doen afnemen, en daarmee de lichamelijke en geestelijke strijdvaardigheid van gewone mensen te verminderen" (Illich, 1975, p. 46). "In plaats van de kracht om zichzelf te genezen bij de patiënt op te roepen, verandert de moderne medische magie de patiënt in een verlamde en beetgenomen gluurder" (p. 62). Hiermee wordt ook geduid op het verhullende effect van de medische sector naar de sociaal-politieke omstandigheden die de mens ongezond maken (Post, 1984, p. 103).
De structurele iatrogenese wordt door Illich omschreven als het de mensen ontnemen van de mogelijkheid om persoonlijk en zelfstandig antwoord te vinden op hun menselijke zwakheid, kwetsbaarheid en eenzaamheid (p. 29). "Het medische bedrijf neemt de wil van de mensen weg om hun realiteit te aanvaarden: pijn mag niet meer bestaan, ziekte wordt geëlimineerd, de dood dient bestreden te worden tot hij niet meer zal bestaan" (Post, 1984, p. 104). Het deel van de studie dat over structurele iatrogenese handelt, richt zich echter uitsluitend tot beschouwingen omtrent de industrialisering van de dood. Het begrip structurele iatrogenese blijft dan ook erg onduidelijk, vooral wat betreft de verschillen met de eerder behandelde sociale iatrogenese.
Illich heeft zijn studies over het onderwijs en het medisch bedrijf steeds opgevat als exemplarisch voor een politiek verklaringsmodel, dat de nadelige aspecten van onze instituties beschreef. Zelf heeft hij geen uitgewerkte beschrijving gegeven van dit model voor de welzijnssector. Dat heeft Hans Achterhuis wel gedaan (1979). Hij spreekt daarbij niet meer over iatrogenese maar over therapeugenese. Overigens wijst Achterhuis ook de voor de hand liggende oplossing (preventie) van de hand als een vorm van vroeg-curatieve hulpverlening (p. 51). Toch loopt de vergelijking grondig mank. De empirische verwijzingen die Achterhuis hanteert komen ofwel uit de gezondheidssector, of betreffen enkel de ineffectiviteit van het welzijnswerk. De conclusie dat de sector dan maar moet afgebouwd worden, lijkt dan ook ver gezocht.
Een ander auteur die een voorbeeld van de iatrogenese in de welzijnszorg beschrijft, overigens vòòr de publicatie van het boek van Illich, is Hasenfeld (1975). Deze stelt dat (de toenmalig in de USA bestaande) tewerkstellingsinitiatieven voor armen geen stabiele en permanente tewerkstelling en dus geen oplossing voor de armoede bieden. Vanuit de sociaal-economische theorie van de duale arbeidsmarkt bekritiseert Hasenfeld de basisveronderstelling van tewerkstellingsperspectieven dat tewerkstelling de uitweg voor armoede betekent. Hij wijst o.a. op het feit dat veel armen met een full-time tewerkstelling toch arm blijven. Empirische gegevens van 2 diensten uit Detroit bevestigen deze hypothese. Recente armoedeprogramma's erkennen dit door een integrale of zelfs inclusieve armoedebestrijding voor te stellen.
De oplossing voor de aangehaalde problemen moest volgens Illich gezocht worden in de richting van een fundamentele de-institutionalisering van onze samenleving. Deze oplossing heeft hij echter slechts schaars beschreven en weinig concreet gemaakt. Het is dan ook moeilijk er concrete beleidsrelevante aanzetten in te vinden. Bovendien lijkt het veel op het weggooien van het kind met het badwater. Het is niet omdat bepaalde dienstverleningen minder effectief zijn dan beweerd, dat je ze maar moet afschaffen. Verbetering van dienstverlening is misschien effectiever.
Met betrekking tot de welzijnszorg kan wel de vraag gesteld worden of de groei van de mantelzorg en de zelfhulpgroepen een vorm van de-institutionalisering betekenen, zoals Illich dit bedoelde (Keulartz, 1987, p. 148 e.v.). Ongetwijfeld is de aandacht voor deze vormen van hulpverlening ingegeven door een combinatie van financiële en kwalitatieve overwegingen (Sabbe & Van Peer, 1990, Breda & Jacobs, 1984).
Een andere kritiek op de emancipatorische doelstellingen van het welzijnswerk werd geformuleerd door de zgn. poststructuralisten (Keulartz, 1987, Hfst. 5). Hiervan is de Franse filosoof Michel Foucault de belangrijkste figuur. Foucault is voornamelijk bekend omwille van zijn historische overzichten van maatschappelijke instituties (of wetenschappelijke vertogen) zoals 'De geschiedenis van de waanzin', 'De geboorte van de kliniek' of 'De woorden en de dingen'. Al deze werken komen uit de periode vòòr 1970, gekenmerkt door Foucaults speurtocht naar wetenschappelijke paradigma's ('de archeologie van het weten', Keulartz, 1987, p. 92).
Met betrekking tot zijn kritiek op het welzijnswerk is vooral de latere periode ('de genealogie van de macht', Keulartz, 1987, p. 93) van belang. Hierin zoekt Foucault naar de aard van macht. Foucault gaat ervan uit dat er een overgang plaatsvond van soevereine macht naar een nieuwe machtsvorm, die niet meer op geweld en repressie is gebaseerd maar veel subtieler is geworden. Deze nieuwe machtsvorm steunt op een sterke disciplinering van individuen en een disciplinering, een regulering van het maatschappelijk lichaam. Welzijnswerk wordt vanuit dit oogpunt niet langer een poging tot emancipatie, maar slechts een instrument van disciplinering.
Het is onmogelijk om het werk van Foucault hier eer aan te doen. Daarvoor is het te complex en te genuanceerd. In de lijn van Foucault kan evenwel nog één belangrijk artikel vermeld worden, m.n. dat van Castel en Le Cerf (1981, 1982). Deze auteurs bedelen maatschappelijk werk met de functie sociale tegenstellingen om te zetten in psychische problemen (Van der Laan, 1990, p. 25 & 41). Ze hekelen de vreemde situatie dat welzijnswerk met 'social casework' als basismethodiek eigenlijk individuen belast met de oorzaak van problemen, terwijl deze eigenlijk veel meer in de samenleving als dusdanig gezocht moeten worden. "Een algemene toestand wordt terugvertaald in termen van individuele geschiedenis, een gemeenschappelijk lot in termen van afzonderlijk gedrag, een complex van objectieve oorzaken in persoonlijke verantwoordelijkheid. Het 'individuele behandelingsmodel' zet de traditie voort van het moralisme van de Caritas, door zich niet zozeer met de armoede als wel met de armen bezig te houden" (1982, p. 219).
England gaat hiertegen in verdediging door te wijzen op het centrale begrip 'coping' (het hoofd bieden aan) (1986, p. 16 e.v.). Welzijnswerk houdt zich volgens England niet zozeer met problemen bezig, als wel met mensen die hun situatie als problematisch ervaren. Onafhankelijk van de feitelijke, objectieve situatie is het juist het subjectieve element van 'het problematisch vinden' dat onderwerp uitmaakt van welzijnswerk. In deze betekenis is het dan ook logisch dat welzijnswerk geïndividualiseerd is.
Een aan Castel en Le Cerf gelijkaardige kritiek werd geformuleerd ten opzichte van de geneeskunde door McKeown (1979). Ondanks het feit dat deze zich hevig afzet tegen de analyse en de conclusies van Illich, vertoont zijn kritiek toch gelijkenissen met het concept 'sociale iatrogenese'. McKeown beschrijft de geschiedenis van een aantal ziekten (TBC, longontsteking, difterie, ...) en de manier waarop de geneeskunde hierop antwoorden formuleerde op een ogenblik dat de ziekten vrijwel verdwenen waren. Deze verbeteringen werden veroorzaakt door een gezondere omgeving en de verkleining van de gemiddelde gezingsomvang, eerder dan door de individuele benadering van de geneeskunde. "The appraisal of influences on health in the past three centuries suggested that we owe the improvement, not to what happens when we are ill, but to the fact that we do not so often become ill; and we remain well, not because of specific measures such as vaccination and immunization, but because we enjoy a higher standard of nutrition and live in a healthier environment" (McKeown, 1979, p. 79).
De publicatie van het werk van Jürgen Habermas in 1981 vormde voor een aantal auteurs een nieuw filosofisch model om naar het welzijnswerk te kijken. In dit model staan nu niet meer het deelnemersperspectief of het waarnemersperspectief centraal (Keulartz, 1987, p. 126), maar juist de combinatie van deze twee. Met basisbegrippen als 'communicatief handelen', 'systeem' en 'leefwereld' tracht men hulpverleningsprocessen te beschrijven en recht te doen aan alle aspecten ervan.
Belangrijke auteurs van deze stroming zijn J. Keulartz en H. Kunneman. De verkommerende andragologie vond in dit werk ook een tweede adem. Recentelijk beschreef Geert van der Laan het algemeen maatschappelijk werk in Nederland (te vergelijken met onze autonome centra voor maatschappelijk werk) aan de hand van dit filosofisch model (Van der Laan, 1990). Van der Laans centrale stelling is dat het een te simplistische redenering is om systeemdenken te situeren op het niveau van de subsidiegevers en de maatschappelijk werk organisatie, en de leefwereldsituatie te situeren op het niveau van de maatschappelijk werker en diens relatie met de cliënten. Hij pleit voor een situering van beide 'denkstijlen' op alle niveau's. In die situatie wordt het mogelijk om leefwereld- en systeemdenken binnen de overheid en de AMW-organisaties te onderkennen, maar ook om systeem- en leefwerelddenken te onderkennen op het niveau van de maatschappelijk werker en zijn cliënt. Beide zijden van de reeks krijgen dus van Van der Laan een opdracht mee voor hun toekomstig handelen, m.n. onderken ook de in het verleden niet onderkende 'denkstijl' en integreer deze in je handelingswijze. "Het opteren voor een strategisch of een communicatief handelingsmodel in het kader van het professioneel handelen maakt deel uit van de politieke strijd over het verloop van de grens tussen systeem en leefwereld" (Van der Laan, 1990, p. 157).
Vanuit methodologische hoek
Naast de meer filosofische bedenkingen bij de effectiviteit van welzijnswerk, bestaan er ook methodische bedenkingen. Deze halen regelmatig de pers naar aanleiding van flagrante situaties. In Nederland maakt de zaak van de Bolderkar nogal ophef. In deze zaak werd in mei 1992 een ware incest-hausse ontketend op basis van nadien fout gebleken veronderstellingen. De zaak van Oude Pekela vertoont met deze 'zedenangst' veel gelijkenissen (Rossen, 1989). In Groot Brittannië was er omstreeks dezelfde periode een gelijkaardige zaak waarbij ten onrechte hele groepen kinderen als slachtoffers van sexuele kindermishandeling werden aangewezen. In eigen land hebben we de zaak van notaris X, waarbij de vader van sexuele kindermishandeling t.o.v. zijn 2 zonen beschuldigd werd door de moeder en een ruime schare van experten. Andere experten betwijfelden de diagnose en het publiek dacht er het zijne van (Koeck, 1990). Dat al deze voorbeelden afkomstig zijn uit de sfeer van de hulpverlening aan mishandelde kinderen, zegt niets over de onderontwikkeldheid van deze specifieke vorm van hulpverlening, maar alles over de ruime publieke belangstelling en de persgevoeligheid van deze problematiek.
Andere voorbeelden die de publieke belangstelling kregen, zijn het gebruik van de isoleercellen in een afdeling kinderpsychiatrie of het levensverhaal van Rosalie Niemand. Vanzelfsprekend kunnen deze voorbeelden van publieke belangstelling geen basis vormen om een systematische evaluatie te maken van de effectiviteit van het welzijnswerk. Daar zijn ze te anecdotisch voor.
Het beschikbare systematische materiaal kunnen we ordenen volgens de verschillende fasen van het proces dat een cliënt in een welzijnsorganisatie doorloopt. Dit zijn intake, diagnose, hulpverlening en afsluiting.
De contactname en intake vormt de eerste stap in de relatie tussen cliënt en hulpverleningsorganisatie. Het vormt een belangrijke factor in de capaciteitsplanning, en daardoor in de kwaliteitsbewaking en andere aspecten van de hulpverlening (Hall, 1974). De kenmerken van de contactname in welzijnsorganisaties worden bepaald door twee criteria, t.w. de keuzevrijheid van de cliënten en de keuzevrijheid van de organisatie in kwestie (Hasenfeld, 1983, p. 185 e.v.). Dit geeft een matrix met vier cellen :
| Keuzemogelijkheid van de organisatie | Keuzemogelijkheid van de cliënt |
|
| hoog | laag | |
hoog |
private praktijk | liefdadigheid |
laag |
publieke toegang | 'huiselijkheid' |
Welzijnsorganisaties (OCMW's, CLG's, DGGZ's, ...) zullen over het algemeen behoren tot de categorie 'publieke toegang', omdat ze zelf formeel geen cliënten kunnen weigeren indien deze aan de wettelijke voorwaarden voldoen, en de cliënt de keuzevrijheid heeft beroep te doen op de dienstverlening van de organisatie of niet. Het is bekend dat dit soort organisaties selectiemechanismen ontwikkelt om toch een selectie door te voeren, om op deze manier een cliënteel over te houden dat door de organisatie wenselijk wordt geacht. Deze groep gewenst cliënteel heeft zelfs een eigen naam, t.w. de YAVIS cliënt. 'The social work dictionary' omschrijft dit als "a term including the acronym for 'young, attractive, verbal, intelligent, and sexy' which refers to the type of person some psychotherapists seem to prefer treating, even though other clients may be in greater need" (Barker, 1991, p. 254)
De diagnose omvat zowel het inwinnen van informatie omtrent de situatie van de cliënt, als het koppelen van diens behoeften aan een dienstverlening. Dit proces wordt omschreven als 'pigeon-holing' (Mintzberg, 1979 en Perrow, 1970) of 'typification' (Hasenfeld, 1983). Essentieel gaat het hierbij om het koppelen van de noden van de cliënt aan beschikbare hulpverleningstechnieken binnen de organisatie. De omvangrijke cliëntsituatie, met al zijn uniciteit, wordt daarbij van een herkenbaar label voorzien. "The professional has two basic tasks: (1) to categorize the client's need in terms of a contingency, which indicates which standard program to use, a task known as diagnosis, and (2) to apply, or execute, that program" (Mintzberg, 1979, p. 352).
Als we het hebben over effectiviteit in de hulpverlening, dan houden we ons een ideaal model voor ogen waarbij het intakeproces (contactname en diagnose, labeling) uitgevoerd wordt volgens professionele maatstaven. In de praktijk blijkt dit echter slechts ten dele het geval te zijn. We hebben het hier dan niet over het opzettelijk stellen van een foutieve diagnose (Kirk & Kutchins, 1988), zoals die eventueel bij gebruik van 'diagnostic related groups' om financiële redenen voorkomt. Het gaat wel om de invloed van de sociale context op de diagnose. Een treffend voorbeeld hiervan wordt gegeven door Rosenhan (1973). Bij wijze van experiment boden 8 geestelijk volstrekt gezonde mensen zich aan bij verschillende klinieken met de klacht dat ze stemmen hoorden. Alle patiënten werden na diagnose vlot opgenomen voor residentiële hulpverlening. Toen de patiënten onmiddellijk stopten met de simulatie en beweerden volstrekt normaal te zijn, werden ze door de instellingen toch niet als normaal herkend. Uiteindelijk werden ze allen ontslagen met de diagnose: schizofreen in remissie. Het meest verbazingwekkende aan dit experiment is misschien wel dat ruim 30 % van de patiënten de pseudopatiënten wel doorhadden, in tegenstelling tot de professionele staf. Het lukt dus blijkbaar moeilijk om een eens gegeven diagnose te herzien ('the stickiness of psychodiagnostic labels'). Rosenhan komt dan ook tot een wel erg negatief besluit: "the view has grown that psychological categorization of mental illness is useless at best and downright harmful, misleading and pejorative at worst" (p. 79).
Het selectieve karakter van het diagnose-proces en de beïnvloedende factoren werden ook beschreven door Link en Milcarek (1980). Zich baserend op Mertons Matheüseffect stellen zij als hypothese een sociaal selectieproces in de plaats van een professioneel model. Beide modellen hebben natuurlijk vergaande gevolgen voor de toewijzing van hulpverlening aan cliënten. In een professioneel model wordt hulpverlening toegewezen aan cliënten volgens hun objectieve behoeften. In een sociaal selectieproces zal hulpverlening echter toegewezen worden aan die cliënten die eigenlijk al vanuit de ruimere sociale omgeving hulp krijgen. Uit het onderzoek komt duidelijk naar voor dat twee factoren bepalen welke hulpverlening iemand krijgt toegewezen. In de eerste plaats is dit de beschikbaarheid van verschillende hulpverleningsvormen. "Zo kan een echtelijke ruzie, afhankelijk van de instantie waar men uiteindelijk belandt, worden gedefinieerd als een mishandeling (via de politie), een relatieprobleem (via een Bureau voor levens- en gezinsmoeilijkheden) of een psychiatrisch probleem (via de GGD)" (Snel & Soetenhorst, 1984, p. 26). Het is dus afhankelijk van aan welke deur je aanklopt, welke hulp je krijgt. De tweede bepalende factor is de wenselijkheid van de cliënt volgens de organisatie. Hier blijken duidelijk jonge, bekwame, taalvaardige en gemotiveerde cliënten een voorkeursbehandeling te krijgen. Oudere, wat teruggetrokken en niet goed ter woord zijnde cliënten krijgen minder hulp, ongeacht hun gelijklopende objectieve behoeften.
Een voorbeeld uit de welzijnssector vinden we in Prottas (1979), die in een aantal case-beschrijvingen het begrip 'street-level bureaucracies' van Lipsky (1980) tracht uit te werken. De eerste case-beschrijving betreft een 'people-sustaining' organisatie, vergelijkbaar met onze OCMW's. Uit de verzamelde informatie blijkt dat de intake-werker nogal bepalend is voor de hulpverlening die de cliënt uiteindelijk krijgt, en dat er sprake is van verschil tussen cliënten. "These prefered cases are difficult to generalize about, partly because workers are hesitant to admit that they prefer certain clients to others; this would be judgmental, the gravest sin in the social worker's cosmology. In accordance with social worker jargon the only differences that workers will admit to as an explanation for the undeniable differences in the treatment of different cases is 'need'" (Prottas, 1979, p. 39). Een vergelijkbaar onderzoek naar de financiële steunverlening van de Vlaamse OCMW's onderkent ruime intergemeentelijke verschillen, ondanks eenzelfde wetgeving omtrent het bestaansminimum voor alle gemeenten (Lammertijn, Luyten & Verstricht, 1990).
Deze empirische onderzoeken omtrent de intake-processen in hulpverleningsorganisaties (zowel de contactname als de diagnose) leiden ons tot de conclusie dat de intake niet eenduidig bepaald wordt door professionele normen en standaarden, maar dat er nogal wat organisatorische elementen meespelen (Hasenfeld & Cheung, 1985). De hulpverleningstechniek biedt blijkbaar zoveel vrijheidsgraden, dat andere dan wetenschappelijke criteria een invloed kunnen uitoefenen. Alle Belgen mogen dan al gelijk zijn voor de wet, alle cliënten zijn zeker niet gelijk voor professionele normen.
Omtrent de effectiviteit van de eigenlijke hulpverlening bestaan talrijke empirische studies, zoals er talrijke soorten hulpverlening bestaan. Een recent overzicht van theorieën van sociaal werk (Payne, 1991) onderscheidt niet minder dan 9 theoretische modellen. Elk van deze theoretische modellen omvat dan nog verschillende methoden en technieken.
Het is moeilijk om alle bestaande effectiviteitsonderzoeken samen te tellen, om zo een globale conclusie te formuleren over de effectiviteit van de hulpverlening. Daarvoor is het teveel een optellen van appelen en peren. Het formuleren van zo'n globale conclusie lijkt dan ook veel meer een standpuntbepaling dan een systematisch afwegen van voor- en nadelen van de hulpverlening.
In deze standpuntbepaling is een verschuiving waar te nemen. Uit verschillende publicaties valt af te leiden dat men in de jaren '70 eerder pessimistisch gestemd was omtrent de effectiviteit van hulpverleningstechnieken. Rossi schrijft in 1978: "if there is any empirical law that is emerging from the past decade of widespread evaluation research activities, it is that the expected value for any measured effect of a social program is zero. In short, most programs, when properly evaluated, turn out to be ineffective or at best marginally accomplishing their set aims" (p. 236). Golberg en Warburton (1979) komen tot een gelijkaardige conclusie. Reid en Hanrahan zien daarentegen, ondanks eigen eerder geformuleerde bedenkingen bij de effectiviteit van korte- en lange-termijn casework, reden tot optimisme (Reid & Hanrahan, 1982).
De vragen die in de jaren '70 gesteld werden bij de effectiviteit van welzijnswerk, en de empirische onderzoeken die er niet in slaagden om enig effect te meten, werden zelf in vraag gesteld in het begin van de jaren '80. Verschillende auteurs formuleerden methodologische kritiek op de uitgevoerde empirische studies. Deze hebben betrekking op aspecten zoals betrouwbaarheid, validiteit van de concepten en het gebruik van kwantitatieve analysetechnieken.
Naast de methodologische vragen bij de empirische onderzoeken, ontwikkelde zich ook een fundamenteler debat op epistemologische basis. Aanzet hiertoe was een artikel van Heineman (1981): 'the obsolete scientific imperative in social work research'. Dit debat stelt fundamenteel de vraag naar de (mogelijke) relatie tussen sociaal werk en wetenschap. Met artikels in 'Social service review', 'Social work research and abstracts' en 'British journal of social work' nemen verschillende auteurs als M. Heineman, W. Hudson, W. Reid, T. Tripodi, B. Sheldon en anderen standpunten in ten opzichte van deze vraag en ten opzichte van elkaar. De toon waarin het debat wordt gevoerd is dikwijls zeer bitsig en emotioneel geladen. "The debate ... has become particularly lively in recent years, and the passion that has characterized this debate suggests that high stakes may be involved in defining the profession's philosopical bases" (Fraser, et al., 1991, p. 7).
Vanuit maatschappelijke hoek
Het georganiseerde welzijnswerk, zoals we dat heden ten dage kennen, is het gevolg van een lange historische evolutie. Daarbij werden op verschillende tijdstippen verschillende organisaties of werksoorten erkend en gesubsidieerd door de overheid.
Algemeen kunnen we zeggen dat de basis voor dit gestructureerd welzijnswerk gelegd is tijdens de tweede wereldoorlog. De oorlogsjaren werden door de sociale partners goed gebruikt om via overleg een gedegen systeem van sociale zekerheid uit te bouwen. In Groot Brittannië kreeg dit overleg voornamelijk vorm in het interdepartementeel comité voor de 'social insurances and allied services', dat uiteindelijk leidde tot het Beveridge-rapport. Ook de Nederlandse overheid had in april 1943 een soortgelijke commissie met soortgelijke doelstellingen opgericht. Voor ons land leidde het werk van de besprekingen tussen vertegenwoordigers van de sociale partners tot 'ontwerp van overeenkomst tot sociale solidariteit'. In deze commissies ontstond de structuur van de verzorgingsstaat niet, maar ze werd er wel nauwkeurig omschreven en in de startblokken gezet. Onmiddellijk na het einde van de tweede wereldoorlog zien we dan ook in de genoemde landen een grote bedrijvigheid van de overheid om de gemaakte afspraken uit te voeren.
De verzorgingsstaat die hieruit gegroeid is, heeft veel verwezenlijkingen mogelijk gemaakt. In de loop van het vorige decennium is de structuur van de verzorgingsstaat echter onderwerp geworden van grote kritiek. De economische ontwikkelingen maakten dat van vele zijden meer beroep gedaan werd op de voorzieningen van de verzorgingsstaat, terwijl diezelfde economische ontwikkelingen juist de financiële basis van de verzorgingsstaat ondermijnden. Hierdoor verkleinde het economisch draagvlak van de 'budget'-sector. De plaats van de overheid t.o.v. de samenleving werd dan ook opnieuw bekeken, en velen pleitten voor een inkrimping van de overheid (deregulering, ...) en een grotere rol voor de samenleving (privatisering, ...). De welzijnssector, als belangrijk onderdeel van de verzorgingsstaat, deelde in de kritiek die t.o.v. het globale gebouw geformuleerd werd.
Peper (1978) poneert de hypothese dat de beheersbaarheid van een specifieke sector afhankelijk is van een drietal kenmerken: de beheersbaarheid neemt toe wanneer: de concreetheid van de doelstellingen groter wordt, het beheer in publieke handen is en de uitvoering concreter is (p. 126). Het zal duidelijk zijn dat het welzijnswerk voor deze drie kenmerken aan de zijde van de niet-beheersbare sectoren staat. De doelstellingen zijn niet concreet, vrij algemeen geformuleerd en rekbaar, het beheer is voornamelijk in private handen en de uitvoering is weinig concreet, de 'producten' zijn moeilijk meetbaar.
Een ander kenmerk van de welzijnszorg, m.n. de verzuildheid, wordt ook dikwijls aangehaald in deze discussie. Vlaanderen is tot de verste uithoeken doordrongen van verzuiling. Zoals het fenomeen 'organisatie' ons van bij de geboorte tot de dood begeleidt, wordt ons aards bestaan ook verzuild van bij de geboorte tot de dood begeleid. Dat krijgt gestalte in kleine en grote dingen (onderwijs, keuze van jeugdbeweging, kredietinstelling, ...). Alle levensdomeinen krijgen ermee te maken, ook welzijnszorg. "Verzuiling overwoekert het welzijnswerk vanaf onthaalmoeders, adoptie-organisaties of pleeggezinnen tot en met de derde leeftijd en bejaardenhulp" (Apostel, et al., 1990, p. 10).
Verzuiling op zich is een normaal maatschappelijk fenomeen. Van zodra mensen levensbeschouwelijk verschillende meningen hebben, vormen zich zuilen. Verzuiling krijgt slechts een problematisch karakter als de levensbeschouwelijke clustering zich doortrekt naar de gemeenschapsvoorzieningen en zich ontwikkelt en uitbouwt door gebruik te maken van op het subsidiariteitsprincipe uitgebouwde diensten. Een dergelijke ontwikkeling is problematisch om een tweetal redenen. In de eerste plaats is in een geïnstitutionaliseerde verzuiling niet iedereen meer gelijk t.a.v. gemeenschapsvoorzieningen. Levensbeschouwelijke affiniteiten gaan mee bepalen in welke mate een individu van bepaalde voorzieningen kan gebruik maken, niet alleen in de rol van ontvanger of cliënt, maar ook en vooral in de rol van werknemer of hulpverlener. In de tweede plaats is geïnstitutionaliseerde verzuiling niet aangewezen omdat de efficiëntie van de overheidsvoorzieningen lager zal liggen. Waar volgens rationele normen misschien maar één dienstverlenende organisatie nodig is, worden er om zuilgebonden redenen twee of meerdere uitgebouwd en gefinancierd. We kunnen hier denken aan ziekenhuizen, scholen, welzijnsorganisaties, ...
Terwijl in het Oostblok de communistische staatsstructuren verdwijnen ondergaat het Westerse staatsmodel op internationale schaal de nodige veranderingen. In de jaren tachtig konden de veranderingen nog afgedaan worden als een reeks budgettaire ingrepen om inkomsten en uitgaven in evenwicht te brengen. In de jaren negentig wordt het evenwel duidelijk dat we te maken krijgen met meer dan incidentele incrementele wijzigingen. Achter de wijzigingen in overheidsbestedingen en overheidsoptreden zit een duidelijk gewijzigde houding ten aanzien van de wijze waarop de staat of overheid zich tegenover de samenleving behoort te verhouden. Algemeen kan er gesproken worden van een terugtredende overheid, die meer overlaat aan het particulier initiatief en de individuen dan voorheen. Verschillende nieuwe instrumenten worden daartoe ingezet, zoals vouchers en cliëntgebonden budgetten.
Internationaal is er sprake van een grotere impact van een neo-liberaal staatsmodel, en verschillende nationale staten weerspiegelen die gewijzigde opstelling in hun eigen welzijnsvoorzieningen. Voorbeelden zijn te vinden in UK en Nederland, maar ook in Israël, Oostenrijk en Finland. Vlaanderen heeft een minder uitgesproken veranderende staatsopstelling, maar ondervindt toch de invloed van de ontwikkelingen in de buurlanden.
In de volgende paragrafen beschrijven we de instrumenten die gebruikt worden binnen de nieuwe verhouding staat-samenleving en de situatie zoals die momenteel bestaat in Nederland en UK. In een volgend deel wordt deze wijzigende verhouding staat-samenleving vanuit bestuurskundige hoek beschreven.
Nieuwe instrumenten
Glennerster (1996) geeft een overzicht van de instrumenten die moderne staten gebruiken om zich het nieuwe staatsmodel op te stellen ten aanzien van de welzijnssector. Hij maakt onderscheid in 'targeting', 'charging', 'capping', 'service specific revenue' en 'efficiency measures'. Targeting houdt in dat overheden sociale uitkeringen specifieker gaan oriënteren op behoeftigen. Charging impliceert dat dienstverlening niet langer gratis verstrekt wordt, maar dat de gebruiker of cliënt een eigen bijdrage moet leveren. Capping is het introduceren van een budgettair plafond, waarboven diensten of clusters van dienstverlenende organisaties niet kunnen gaan in hun bestedingen. Service specific revenue houdt in dat speciale overheidsinkomsten verworven worden voor specifieke dienstverleningen. Efficiency measures is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen die dezelfde dienstverlening willen leveren binnen kleinere budgetten.
Het instrument dat in deze veranderende overheidsopstelling meer dan ooit wordt naar voor geschoven om de welzijnszorg zonder de staatsinmenging te organiseren is de 'voucher'. Vouchers hebben een wat negatieve connotatie omdat ze geassocieerd worden met hotelvouchers in situaties van afgelaste of sterk vertraagde vliegtuigreizen of met voedselbonnen ten tijde van extreme schaarste. Er zijn evenwel ook minder negatieve situaties waarin vouchers gebruikt kunnen worden, zoals cadeaubons e.d. In essentie zijn vouchers waardebonnen, certificaten die de houder ervan recht geven op het gebruik van bepaalde producten of diensten. Ze vormen een betaalmiddel met een dubbele beperking, enerzijds naar het product of dienst waarvoor het gebruikt kan worden (enkel overnachting, slechts boeken en platen, ...) en anderzijds naar de producent waar het gebruikt kan worden (slechts in dat hotel, enkel in die keten van winkels, ...). Het voucher-systeem wordt door NASW omschreven als: "a method of subsidizing a person's social service, health care, and other needs on the open market. Typically, in this system, a poor person is given vouchers, often in the form of redeemable stamps or coupons, worth a certain amount of money as long as they are spent on a specified service or product. Among the most common of these systems are food stamps, tuition grants, and housing subsidy checks" (The social work dictionary, 1991, p. 249).
Het idee om vouchers te gebruiken in de sociale sector is initieel toegepast in de Verenigde Staten in het kader van een onderwijsaanbod voor oorlogsveteranen. De 'G.I. Bill's education program of the Servicemen's Readjustment Act' uit 1944 voorzag in de distributie van waardebonnen bij personen die behoorden tot het doelpubliek. Deze waardebonnen konden dan vrij omgewisseld worden voor beroepsopleiding, handboeken, ... in een beperkt aantal erkende instellingen. De doelstelling voor het gebruik van vouchers was voornamelijk het aansporen van bepaalde doelgroepen tot het gebruik van bepaalde diensten of goederen (in casu veteranen en beroepsopleiding).
Deze doelstelling werd door Milton Friedman, o.a. in het boek: 'Aan ons de keus' (1981, p. 187 e.v.), aangevuld met (of omgevormd tot) het efficiënter en effectiever besteden van overheidssubsidies en het verhogen van de keuzevrijheid van de consument. De redenering die Friedman opbouwt met betrekking tot het onderwijs heeft evenwel een grote maatschappelijke reikwijdte, vb i.v.m. openbaar vervoer en andere diensten.
Het is perfect denkbaar cliënten of potentiële cliënten van welzijnsdiensten vouchers te bezorgen, die recht geven op het gebruik van bepaalde diensten. Dienstverlenende organisaties komen op een dergelijke manier in een marktsituatie terecht, omdat hun inkomsten rechtstreeks afhankelijk worden gemaakt van het verbruik van de dienstverlening. Het afwezige prijssignaal wordt zo in de sector geïntroduceerd, en er komt een vraagregulering i.p.v. een aanbodregulering. "The fundamental principle is that vouchers can be used to subsidize potential users directly, rather than allocating that same amount of subsidy to a service or facility, or to an agency which operates that service or facility" (Crompton, 1983, p. 537).
Voorbeelden van voucher-toepassingen in de sociale sector omvatten (Parker, 1991 & Crompton, 1983): eerdergenoemde onderwijsprogramma's voor veteranen, voedselhulp (1964 tot op heden), geneeskundige zorgen (Medicare, 1964 tot op heden), onderwijsvoorzieningen (1985), huisvesting (huursubsidie i.p.v. sociale woningbouw, 1985) en recreatie. In eigen land kunnen we dit systeem van vouchers herkennen in de organisatie van de geneeskundige zorgen en de mutualiteitsverzekering. Iedere verzekerde heeft een legitimatiebewijs dat recht geeft op (gedeeltelijke) terugbetaling van de kosten voor geneeskundige zorgen. De markt wordt dus in principe gekenmerkt door een vrije vraag en aanbod.
Ook in het onderwijs wordt eigenlijk via voucher-systeem gewerkt, doordat scholen gefinancierd worden op basis van het aantal leerlingen dat uit vrije keuze het onderwijs volgt. Scholen met een succesrijk onderwijsaanbod krijgen op die manier meer leerlingen en dus meer middelen. De leerling vormt als het ware zijn eigen onderwijs-waardebon. Dezelfde logica gaat ook op voor kinderopvang.
Initiatieven waar vouchers gebruikt worden in de welzijnssector in Vlaanderen zijn er alsnog niet, al zijn voorbeelden wel denkbaar. In plaats van een bedeling van warme maaltijden te organiseren, zou een OCMW vb. vouchers kunnen geven aan de rechthebbenden. Momenteel wordt dit onmogelijk gemaakt door art. 3 paragraaf 4 van het KB: "tenminste zelf instaan voor de bedeling van de maaltijden, hetzij met eigen personeel, hetzij met personeel dat contractueel met de dienst is verbonden". In Vlaanderen worden jaarlijks ongeveer 2 miljoen maaltijden verdeeld door de erkende diensten voor maaltijdenbedeling. (Ter vergelijking, in U.K. zijn dit er ongeveer 50 miljoen, waarvan 50 % rechtstreeks door de lokale overheid wordt bezorgd, en de rest door vrijwilligers.) Momenteel wordt de erkenning van deze dienstverlening geregeld door het KB van 21 december 1979 (BS 29-12-1980, p. 1316). De subsidiëring gebeurt door het bijzonder fonds voor maatschappelijk welzijn voor de 101 openbare erkende diensten en door de Vlaamse gemeenschap voor de enige erkende privé-dienst. De centrale overheid betaalt voor deze service in 1988 gemiddeld 16,- Bfr. per maaltijd. De rest betaalt de gebruiker of de lokale overheid. Hierover zijn helaas geen cijfers beschikbaar. Naast de erkende diensten blijken er ook niet-erkende te werken, aangezien 196 OCMW's een maaltijdbedeling in eigen beheer hebben en 76 in samenwerking of onderaanneming (Lammertijn, 1990, p. 4). Dit is 88.3 % van de Vlaamse OCMW's.
De ervaringen uit bovenvermelde initiatieven met vouchers tonen aan dat het model van de vrije markteconomie met zijn verwachte 'zelfregulering' toch niet helemaal overdraagbaar is naar de sociale sector. Verschillende van de noodzakelijke voorwaarden kunnen onmogelijk verwezenlijkt worden.
Zo kan in sommige gevallen onmogelijk de cliënt de vrije keuze over de consumptie van hulpverlening gegeven worden. Vooral bij hulpverlening die een stap voor de rechtsvervolging staat is dit het geval (probatiediensten, VAC's, CBJ's, ...). Bij veel hulpverleningssituaties komen cliënten (of sommige personen uit het cliëntsysteem) ook niet volledig uit vrije wil of eigen enthousiasme. Vouchers trachten nu juist de markt perfect af te stemmen op de wensen van de consumenten, wat in deze gevallen juist niet wenselijk wordt geacht.
Bovendien kan geen situatie van voldoende aanbieders gecreëerd worden, door de schaal waarop hulpverlening momenteel nodig geacht wordt. Het is ondoenbaar in vb. een grootstedelijke ruimte twee of meer centra voor hulpverlening inzake kindermishandeling te organiseren. De mogelijke kwaliteitswinst door concurrentie gaat dan verloren door schaalverkleining en hogere kosten, wat nog versterkt wordt doordat de financiering van vaste kosten door variabele opbrengsten vanuit bedrijfseconomische oogpunt een riskante zaak is (Barten, 1981, p. 336). Daardoor ontstaat er voor deze diensten een feitelijke geografische monopoliesituatie. Het recente initiatief met onderwijsvouchers wees o.a. uit dat ouders helemaal niet gaan 'winkelen' bij de verschillende scholen, maar hun keuze voornamelijk laten afhangen van ruimtelijke nabijheid of bereikbaarheid (Parker, 1991, p. 46). Hierdoor is er geen aanwezigheid van een actieve competitie op de markt, wat een essentiële voorwaarde is binnen de klassieke economische markttheorie.
Vervolgens is de voorwaarde van de transparante markt in de welzijnssector zelden voldaan. Aanbieders van hulpverlening zijn over het algemeen wel voldoende bekend, maar cliënten vertellen hun ervaringen met hulpverleningsdiensten niet verder. Op het meeste hulpverleningsverbruik ligt nog een stigma van afwijkend gedrag, sociaal niet gewenst, ... Cliënten vertellen zelden buiten een zeer beperkte kring van intieme vrienden over hun cliënt-zijn bij vb. een dienst geestelijke gezondheidszorg of een VAC. Ze trachten eerder dit geheim te houden. Hierdoor is informatie over eventuele slechte hulpverlening ook niet beschikbaar op de markt. Bovendien is de gemiddelde cliënt van hulpverlening minder communicatievaardig, terwijl de aard van de zaak juist moeilijker in communicatie te vatten is.
Tenslotte is een vrije marktsituatie geen garantie voor een toewijzing van meer middelen aan de kwalitatief betere producent of dienstverlener. Het is best mogelijk dat het meest populaire aanbod meer middelen krijgt, maar 'de meest populaire' is geen synoniem met de beste kwaliteit. In de economie wordt dit omschreven als het 'merit-good' karakter van vele diensten en producten (Bienstman & De Pauw, 1981, p. 651). De overheid die omwille van het 'merit-good'-karakter bepaalde producten en diensten subsidieert stelt zich duidelijk in een positie van 'beter weten dan de bevolking' (De Grauwe, 1990, p. 108). Economen uit liberale hoek argumenteren dat deze betuttelende houding eigenlijk een beperking van de keuzevrijheid van individuele consumenten met zich mee brengt, aangezien een deel van het besteedbaar budget via belastingen collectief wordt besteed.
Een ander instrument dat voorgesteld wordt om een minder vergaande bemoeienis van de staat in de welzijnszorg te bewerkstelligen is het cliënt- of persoonsgebonden budget. In essentie gaat het om hetzelfde principe als de voucher, alleen gaat het om cash-geld dat door de cliënt vrij kan besteed worden. Net zoals vouchers eigenlijk al bestaan (kinderen zijn levende onderwijsvouchers) bestaat ook het cliëntgebonden budget al in sommige vormen. Denk aan het kindergeld, het kraamgeld en dergelijke. Bovendien worden in de sector van de gehandicaptenzorg experimenten uitgevoerd met het invoeren van deze vorm van welzijnsvoorziening.
U.K.: Social Service Departments en Social Work Departments
Voorgeschiedenis
De na-oorlogse structuur van de welzijnsdiensten in Groot Brittannië werd bepaald door drie verschillende wetgevingen: de Children Act uit 1948, de National Health Service Act uit 1946 en de National Assistance Act uit 1948 (Hall, 1976). De Children Act regelt de hulpverlening aan kinderen, 'die niet het voordeel hebben van een normale thuissituatie'. Dit behelst o.a. de regeling van plaatsingsdiensten (boarding-out services) welke de voorkeur genieten boven residentiele plaatsing.
De National Health Service Act regelde voornamelijk de gehele gezondheidszorg en het publieke stelsel van de NHS. Lokale overheden werden hierdoor verantwoordelijk voor het organiseren van materniteits- en kinderwelzijnsdiensten, de geestelijke gezondheidszorg, de thuiszorg en de verplichte organisatie van wijkgezondheidscentra.
De National Assistance Act verplicht de lokale overheden tot het voorzien van dienstverlening op het vlak van de bejaardenzorg, de fysiek gehandicapten en de thuislozen, en met name aan diegene die niet of onvoldoende aanspraak konden maken op de sociale zekerheid.
Op het uitgebouwde systeem van welzijnsvoorzieningen kwam op het einde van de jaren zestig kritiek. Deze kritieken hadden betrekking op verschillende gevolgen van de organisationele structuur. Zo was er ongenoegen over de manier waarop diensten tot stand kwamen. Verschillende diensten ontstonden op een ad-hoc en 'stukje bij stukje' basis. Specialisatie ontstond op basis van drie criteria: cliëntgroep (bv. ouderen, gehandicapten, kinderen), plaats van werk (bv. scholen, gevangenissen, hospitalen) en methode van werk (bv. individueel, groeps-, 'community-work'). Er bestond sterke kritiek op de fragmentatie van sociaal werk, waarbij verschillende departementen zich richtten tot verschillende cliëntgroepen. Dit leidde tot administratieve overlappingen, slechte communicatie, ongecoördineerde activiteiten, inefficiëntie, ... Bovendien had de 'buitenwacht' (medische verwijzers en publiek) geen beeld van de specialisatie, er was verwarring omtrent de diensten, er bestond kans op conflicterende adviezen door verschillende beleidslijnen: "The selection of client and case worker is often more by chance than design, owing to the imprecise nature of the work and a lack of overall guidance" (Buckle, 1981, p. 6).
Het welzijnshuis was groot, rijk aan variatie en voorzieningen, maar voor bezoekers hopeloos ingewikkeld door de talrijke deuren, het ondoorzichtig grondplan en de ontbrekende wegaanduiding.
Hierdoor leefde er belangstelling om een Family Service Department (FSD) op te richten, vertrekkend vanuit de Children department. Initiatieven ter ondersteuning van coördinatie van verschillende diensten werden als ontoereikend aanzien. Structurele maatregelen werden wenselijk geacht, en voorzagen in de organisatie van een FSD met verruimde opdracht en werkingsmiddelen, gericht op effectief sociaal werk met families, vooral met aandacht voor kinderen en misdaadpreventie. Binnen de Labour-regering van 1964 kreeg het idee van FSD aanzienlijke steun. Mede daardoor ontstond er een informele groep van gezaghebbende individuen, die de reorganisatie van de FSD niet vergaand genoeg vonden. Onder andere Richard Titmuss was van mening dat een FSD tezeer gericht is op de behoeften van families en de niet-familie-gebonden noden zou verwaarlozen. In mei 1965 publiceert deze informele groep een memorandum: 'the need for an inquiry into the integration of social work services at the local level'. Hierin worden de reeds vermelde kritieken ten aanzien van de sociale dienstverlening herhaald: "the present fragmented organization of services at the community level makes it difficult for the public to use them to the best advantage" (Hall, 1976, p. 144). Er wordt gepleit voor het opzetten van een onderzoek naar de departementale structuur en organisatie van het sociaal werk. Doelstelling van het onderzoek moet zijn: aanbevelingen inzake veranderingen in de structuur en de organisatie van de welzijnsdiensten op lokaal vlak.
Dit gevraagde onderzoek kwam er door de installatie op 20 december 1965 van de 'committee on local authority and allied personal social services'. Dit comité is vooral bekend onder de naam van zijn voorzitter, Frederic Seebohm en telde buiten Seebohm zelf 9 leden (waarvan 3 uit lokale overheden en 4 uit de academische wereld).
Het comité kwam al zeer snel tot de identificatie van een kleine reeks basisproblemen van sociaal werk, t.w. het ontbreken van coördinatie tussen verschillende diensten, de verwarring van het publiek door de sterk doorgevoerde 'balkanisering' (de behoefte aan de éne deur tot het welzijnshuis) en de geringe werkingsmiddelen van de diensten. Vanuit deze probleemdefiniëring lag de oplossing van een verenigd departement voor de 'personal social services' voor de hand (Webb & Wistow, 1987, p. 49).
De eindconclusies van het Seebohm rapport uit 1968 en de daarop gebaseerde wetgeving Local Authority Social Service Act uit 1970 zorgden voor de uitbouw van de Social Service Departments (SSD) door de lokale overheden. In Schotland krijgen dezelfde diensten vorm onder de naam van Social Work Departments (SWD). Deze omvatten in tegenstelling tot de SSDs ook de probatiediensten. SSDs en SWDs zijn relatief grote administratieve eenheden op lokaal niveau georganiseerd (area-teams van 10-12 maatschappelijk werkers per 50.000 tot 100.000 inwoners + stafdiensten), die daardoor de nodige flexibiliteit hebben in het organiseren van hulpverlening voor specifieke groepen en over voldoende politieke macht beschikken om als volwaardig gesprekspartner met de overheid te praten.
Een belangrijke verworvenheid binnen deze SSDs was de ontwikkeling van 'generic social work' of algemeen maatschappelijk werk. De doelstelling hiervan was dat cliënten (personen, gezinnen, groepen, ...) onder de verantwoordelijkheid zouden komen te staan van één enkele maatschappelijk werker, die een algemeen overzicht zou houden van de verschillende hulpverleningen en zijn of haar cliënten zou leiden naar de gespecialiseerde hulpverlening waar en wanneer nodig. Maatschappelijk werkers moeten daarbij vooral een algemeen overzicht houden, en niet vanuit een beperkte probleem-georiënteerde opstelling werken. Specialisten blijven hierbij wel nodig, maar vormen stafdiensten die aangesproken worden door de maatschappelijk werker.
Bovendien krijgt het welzijnsgebouw een duidelijke toegangsdeur door de inschakeling van 'intake teams': "when teams of workers are set up with a specific remit to handle new work presented to the department, they become the 'one door' through which virtually all requests for service must pass if they are to receive further attention" (Buckle, 1981, p. 2). Deze 'intake teams' waren in de oorspronkelijke plannen voor herstructurering niet voorzien, maar omdat de herstructurering zodanige verwarring over de hulpverlening met zich meebracht, ontstonden 'intake teams'.
Beleid in ontwikkeling
Het algemeen welzijnswerk ontwikkelde zich in de jaren zeventig binnen het door de Seebohm commissie en de Local Authority Social Services Act gecreëerde structuren. De jaren tachtig zijn evenwel turbulente tijden voor het algemeen welzijnswerk, en herhaaldelijk worden vanuit vragen over effectiviteit en doelmatigheid besparingen en herstructureringen doorgevoerd. Een tweetal invloedrijke rapporten en een recente wetswijziging zorgen ervoor dat het algemeen welzijnswerk aan het begin van de jaren negentig grondig verschilt en een andere functie heeft gekregen dan op het einde van de jaren zeventig.
Een eerste rapport ter zake is het Barclay report. Dit in april 1982 gepubliceerde document Social workers: their role and tasks vormde een belangrijke aanzet tot het debat over de functie en de taken van het algemeen welzijnswerk. De politieke context waarin de Barclay commissie zijn werk deed en het rapport tot stand kwam is daarbij niet onbelangrijk. Het waren de eerste jaren van de regeringsperiode van Thatcher en de jaren waarin de economische crisis zich duidelijk liet voelen. Het rapport draagt dan ook duidelijk de stempel van een politiek klimaat waarin de rol van de overheid beperkter wordt omschreven: "the recommendations were made in a political climate which had as its aim the reduction of state intervention into the lives of individuals" (Orme & Glastonbury, 1993, p. 2). Het Barclay rapport benadrukt dat welzijnswerk, ondanks de uitbouw van de geïnstitutionaliseerde en geprofessionaliseerde zorg, toch overwegend een zaak is van niet-professionelen zoals familie, vrienden, buren en zelfhulpgroepen: "it is difficult to overestimate the importance of the social care that members of communities give each other" (citaat in Byrne & Padfield, 1990, p. 408). De impliciete beleidsaanbeveling van het rapport was dan ook dat algemeen welzijnswerk niet moest opgevat worden als de taak van sterk uitgebouwde professionele voorzieningen, maar voor een groot deel overgelaten kon worden aan informele netwerken. De functie van het algemeen welzijnswerk wordt omschreven als het 'verzorgen van de zorgers', het ondersteunen van de bestaande informele netwerken. Daarmee wordt afstand gedaan van het idee dat het welzijnswerk voornamelijk zelf hulpverlening moet geven. Een andere te onderscheiden functie van het algemeen welzijnswerk behelst die van allocatie van welzijnsbudgetten door 'gatekeeping': het toewijzen van specifieke hulpverleningen aan cliënten, rekening houdend met de totale beschikbare middelen.
Het Barclay rapport heeft niet onmiddellijk geleid tot beleidswijzigingen. Het was dan ook voornamelijk de bedoeling om ideeën te genereren en mogelijkheden uit te tekenen. Het vormde wel het begin van een periode waarin gezocht werd naar de functie en plaats van het algemeen welzijnswerk, en het einde van een periode waarin daarover een redelijke consensus bestond: "the certainties which carried social work triumphantly through the Seebohm era had been tempered in the cold light of experience and replaced by the search for new roles which was chronicled in the Barclay report" (Webb & Wistow, 1987, p. 214).
De discussie die door het Barclay rapport werd opgestart, krijgt een nieuw perspectief als het concept mixed economy of welfare wordt (her)opgenomen. Hiermee wordt aangegeven dat voor het beantwoorden van een behoefte er wezenlijk vier 'actoren' kunnen aangesproken worden. Deze vier omvatten de nabije familie en vrienden (de mantelzorg), de vrije markt, vrijwilligers of vrijwilligersorganisaties en de professionele, door de overheid georganiseerde en gefinancierde hulpverlening. Het concept mixed economy of welfare introduceert meteen de notie dat deze laatste actor (waaronder het algemeen welzijnswerk) niet de belangrijkste of primaire tegemoetkomer aan welzijnsbehoeften is.
Het idee van een dergelijke gemengde welzijnseconomie wordt met name naar voor geschoven door het Griffiths rapport uit 1988: Community care: agenda for action. Dit rapport lanceerde het idee van 'care management' en omschreef de functie van de lokale besturen als het organiseren van community care, met daarbij de expliciete notie dat de lokale besturen deze zorg moesten ontwikkelen en mogelijk maken, eerder dan zelf deze zorg te geven.
De aanbevelingen van het Griffiths rapport werden vrij snel overgenomen in een beleidsnota (Caring for people, community care in the next decade and beyond, HMSO, 1989) en een wetgeving (Community care and National Health Service Act, 1990). Beide bevatten de grondslagen van de organisatie en de functies van het (algemeen) welzijnswerk voor de jaren negentig. Sleutelbegrippen zijn case management en community care.
Met case management worden duidelijk vijf taken van het algemeen welzijnswerk onderscheiden. De beleidsnota vernoemt identificatie van personen met behoeften, de diagnose van deze behoeften, het plannen en organiseren van de zorguitvoering, het controleren van de zorguitvoering en het opnieuw evalueren van de behoeften (paragraaf 3.3.4., p. 21). Deze taken sluiten aan bij de taken van case management, zoals die omschreven werden door het invloedrijke onderzoek van Challis en Davies (Orme & Glastonbury, 1993, p. 67).
Met community care wordt aangesloten bij het concept van de gemengde welzijnseconomie en het idee dat professionele welzijnsdiensten niet de enige of primaire zorgverstrekkers zijn. Er wordt een duidelijk onderscheid gecreëerd tussen 'service providers' en 'service purchasers'. De eerste moeten instaan voor de zorguitvoering, terwijl de tweede deze zorguitvoering mogelijk moeten maken, met name via de financiering en ondersteuning ervan. De term community care moet dan ook voornamelijk verstaan worden als 'care by the community'. De functie van lokale besturen en het algemeen welzijnswerk wordt voornamelijk beperkt tot de tweede functie. Daarmee wordt aangesloten bij de aanbeveling van het Barclay rapport.
Als voordelen van deze duidelijke opsplitsing in zorguitvoerders en zorg'ondersteuners' worden een aantal elementen genoemd (Glennerster, 1992, p. 195, Challis, 1992). Vooreerst worden de keuzemogelijkheden van individuele cliënten en welzijnswerkers verruimd, en wordt die keuze afgestemd op de werkelijke behoefte van de zorgvragers in plaats van op het bestaande aanbod. Het zou ook de kwaliteit van de zorgverlening verhogen omdat er een grotere expliciteit over standaarden e.d. noodzakelijk is. Vervolgens helpt het lokale besturen de werkelijke kostprijs van zorguitvoering te identificeren, met name door elke eenheid financiële autonomie te geven en in een concurrentiepositie te plaatsen. Tenslotte verduidelijkt het budgetverantwoordelijkheden en afgewenteld bestuur.
Met het oog op de financiering van een dergelijk systeem van community care worden ook de financiële stromen vanuit de overheid geherstructureerd. De welzijnsbudgetten worden gedecentraliseerd en toegewezen aan de lokale besturen: "The Government recognises that local authorities will need adequate resources to enable them to discharge their new responsibilites including assessment, case management and enabling the provision of appropriate care. The Government will transfer to local authorities the resources which it would have otherwise provided to finance care through social security payments to people in residential and nursing homes" (HMSO, 1989, paragraaf 8.22, p. 65).
De splitsing van zorguitvoerders en zorg'ondersteuners' en het introduceren van de interne markt worden niet door alle lokale besturen met groot enthousiasme onthaald. Een aantal bedenkingen bij de wenselijkheid en de haalbaarheid van deze innovaties (Glennerster, 1992, pp. 195-196) worden geformuleerd. Zo wordt erop gewezen dat er feitelijk weinig actoren zijn op de markt en dat lokale overheden vertrouwensrelaties gaan uitbouwen met bevoorrechte partners, eerder dan kritische consument te zijn. Het gevaar is ook niet denkbeeldig dat grote organisaties zich gaan profileren in de winstgevende sectoren, terwijl de minder winstgevende sectoren niet opgenomen worden. Tenslotte is het onder contract laten uitvoeren van zorg niet eenvoudig, omdat het meten en beoordelen van de kwaliteit ervan niet eenduidig en eenvoudig is. Om van de lokale overheden een kritische consument te maken, moet er dus vooral sprake zijn van een geïnformeerde consument.
Het is dan ook de vraag hoe de lokale overheden op deze innovaties zullen ingaan, en in welke mate zij de centraal ontwikkelde beleidslijnen zullen volgen door effectief de splitsing van zorguitvoerder en zorg'ondersteuner' door te voeren en een interne markt te creëren.
De recente wijzigingen in de welzijnszorg in U.K. mogen tenslotte niet enkel toegeschreven worden aan sectorspecifieke ontwikkelingen. Er is eerder sprake van een gewijzigde overheidsopstelling op vele maatschappelijke vlakken: de basis van de verzorgingsstaat wordt in vraag gesteld.
Het nieuwe uitgangspunt is dat de overheid niet langer financierder en uitvoerder moet zijn op de diverse domeinen van de verzorgingsstaat, maar deze rollen moet opsplitsen. Er moet een onderscheid komen tussen 'funder or purchaser' en 'provider'. Dit is het principe van de 'internal market' of 'quasi market'. Quasi markets zijn te vergelijken, maar niet volledig gelijk aan 'normale' markten. Ze verschillen daarvan omdat er sprake blijft zijn van de overheid als belangrijkste betaler en omdat het prijsmechanisme verstoord blijft doordat er sprake is van secundaire consumenten. Niet alleen de welzijnszorg wordt hervormd in het licht van deze gewijzigde overheidsopstelling, ook bv. de gezondheidszorg (NHS). De beleidsnota Caring for people uit 1989 kent zijn parallel met Working for patients, eveneens uit 1989. In de sector van de huisvesting en het onderwijs wordt ook de rol van de lokale overheid als uitvoerder verminderd.
Nederland: op kwaliteit aangesproken
Voorgeschiedenis
Het algemeen welzijnswerk is in Nederland als erkende werksoort ontstaan in de eerste helft van de jaren vijftig, mede om de gevolgen van de industrialisatie op te vangen. In 1956 zijn er reeds 150 instellingen werkzaam, met in totaal een 322 hulpverleners.
Na de eerste ontwikkelingsfase van de AMW instellingen ontstaat er in de jaren zestig een situatie waarbij de meeste instellingen slechts één maatschappelijk werker in dienst hebben. Dit heeft onvoldoende leiding en begeleiding van de hulpverleners tot gevolg, terwijl de verzuiling een veelheid van kleine instellingen en ondoelmatige organisatie met zich meebrengt (Hueting, 1989, p. 285). Begin van de jaren zeventig wordt er dan ook vanuit de overheid (toenmalig ministerie van CRM) een beweging van schaalvergroting ingezet. Als doelstelling wordt geformuleerd dat tegen midden 1976 een AMW-instelling minstens zes maatschappelijk werkers moet in dienst hebben. In 1969 waren er 604 gesubsideerde AMW instellingen, in 1971 nog 521 instellingen, in 1975 nog 339 en in 1992 nog slechts 166 instellingen. Tijdens deze schaalvergroting verdween de levensbeschouwelijke grondslag voor de organisatie naar de achtergrond. Momenteel (cijfers 1992) heeft een AMW instelling gemiddeld 11,6 personeelsplaatsen (cijfers AMW in beeld).
Beleid in ontwikkeling
Het geschetste beeld van de organisatie en taak van het Algemeen Maatschappelijk Werk wordt in de jaren tachtig grondig ter discussie gesteld. Dit heeft niet uitsluitend te maken met vragen vanuit die organisatie of taken, maar ook met een veranderende houding ten opzichte van de taak van de centrale overheid en de 'terugtredende overheid'. Meer specifiek wordt het Algemeen Maatschappelijk Werk mee onderwerp van de decentralisatie van het welzijnsbeleid, zoals die in de jaren tachtig wordt ontwikkeld. Dit decentralisatiebeleid krijgt vorm doorheen een aantal nota's en wetten, t.w. de Knelpuntennota, de Kaderwet Specifiek Welzijn en uiteindelijk de Welzijnswet.
De knelpuntennota is er gekomen na toetreding van de PVDA tot de regering in 1972. In de regeringsverklaring van mei 1973 wordt melding gemaakt van een nota die de knelpunten van een harmonisatie en de wetgeving op het vlak van welzijn zal omschrijven (De Bont, 1987, p. 20). Deze knelpuntennota wordt op 17 juni 1974 voorgesteld aan de Tweede Kamer. In deze nota wordt de onbeheerste groei van activiteiten, regelingen, voorzieningen, instituties en subsidies op het welzijnsterrein aangeklaagd.
De knelpuntennota leidt tot de Kaderwet Specifiek Welzijn, die op 18 mei 1977 als ontwerp aan de Tweede Kamer wordt aangeboden en daar op 14 mei 1981 wordt aangenomen. Pas op 26 mei 1981, 4 jaar na de indiening van het oorspronkelijk ontwerp, wordt het ingediend bij de Eerste Kamer. Deze aanvaardt het ontwerp eind 1982. Mede door een regeringswijziging wordt de reikwijdte van de Kaderwet Specifiek Welzijn evenwel grondig beperkt. Het Algemeen Maatschappelijk Werk blijft nog wel vallen onder de beperkte wet. Het uitgangspunt van de kaderwet is dat van de decentralisatie: de voorbereiding en vaststelling van het welzijnsbeleid moeten plaatsvinden in de gemeente onder leiding van de gemeentelijke overheid en met inspraak van de burgers. Daarvoor wordt gewerkt met vierjarenplannen en jaarprogramma's. Bovendien wordt niet alleen het beleidswerk, maar ook de daarmee samenhangende financiering overgedragen aan de lokale besturen. Dit uitgangspunt van de kaderwet vindt o.a. zijn uitwerking in de Rijksbijdrageregeling voor de maatschappelijke dienstverlening die gefaseerd uitwerking krijgt vanaf 1982 en o.a. het AMW, maar ook de sociale raadslieden en de maatschappelijke advies- en informatiecentra omvat. Ook de verschillende 'bestuurlijke experimenten' in een aantal gemeenten en de convenanten tussen de overheid en de vier grote steden gaan de uitwerking van de genomen opties vooraf.
De Welzijnswet concretiseert de decentralisatie. In oorsprong behoorde het Algemeen Maatschappelijk Werk niet tot deze wet, maar na bezwaren van de VNG om het AMW onder te brengen bij de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gebeurde dit toch. De welzijnswet werd door de beide kamers aangenomen, en trad met terugwerkende kracht in werking vanaf 1 januari 1987. Het belangrijkste gevolg van deze wet voor het Algemeen Maatschappelijk Werk is de overdracht van de financiering van de rijksoverheid naar lagere besturen. Dit wordt aangevuld door een nieuwe wet van 22 november 1988, waarbij de financiering van de verschillende werksoorten niet langer een specifieke uitkering maar een globale verhoging van de gemeentebudgetten vormt. Daarmee neemt ook de beleidsruimte van de lokale overheden toe.
De decentralisering van een deel van het welzijnsbeleid stelt het algemeen maatschappelijk werk voor een dubbele vraag bij het begin van de jaren negentig. In eerste instantie is er de vraag naar de financiering en continuering van het algemeen maatschappelijk werk, in tweede instantie die naar de inhoudelijke plaats- en functiebepaling.
De financiering van de ongeveer 180 AMW-instellingen wijzigt drastisch. In plaats van te maken te hebben met een centrale financierings- en erkenningsactor (ministerie van WVC), krijgen de instellingen vanaf 1 januari 1989 te maken met 714 gemeentelijke overheden, die elk voor zich en met steun van de VNG hun houding ten opzichte van het algemeen maatschappelijk werk moeten bepalen. Het is duidelijk dat een dergelijke situatie onzekerheid met zich meebrengt over de financiële basis en de continuïteit van instellingen. Daarbij ontstaat de vrees dat de gemeenten wel eens een erg onbetrouwbare financierder zouden kunnen zijn en dat de subsidiëring van de AMW-organisaties onderwerp zou gaan uitmaken van gemeentelijke politiek en plaatselijke belangen (Van Splunteren, 1993-a, p. 26). Daarbij gaat het dan om het spreekwoordelijke lantaarndebat, waarbij de subsidie aan het AMW wordt afgewogen tegen het installeren van meer lantaarnpalen in de gemeente. Het is onduidelijk in welke mate deze vrees gegrond blijkt geweest te zijn. Zo schrijft Van Splunteren in maart 1993 dat slechts enkele instellingen bedreigd werden door bezuinigingen, welke daarom niet noodzakelijk ook verwezenlijkt werden (1993-a). In november 1993 schrijft dezelfde Van Splunteren evenwel dat er wel degelijk een druk is vanuit de gemeenten (1993-b). Alleszins sneuvelen er erkenningen bij de instituten sociale raadslieden, die eveneens onder gemeentelijke voogdij vallen. Bij het aanvatten van het begrotingsjaar 1995 blijkt dat veel gemeenten stevig willen snoeien in de subsidies aan het AMW. Men houdt rekening met bezuinigingen tot 20 % ten opzichte van 1994.
Feit is dat het algemeen maatschappelijk werk de gestelde uitdaging heeft (h)erkend en de handschoen heeft opgenomen. Op verschillende wijzen wordt getracht het bestaansrecht en de functie- en taken van het AMW te verduidelijken en de continuering van het AMW-werk veilig te stellen.
Nauw verwant met de financiering van het AMW is de plaats- en functiebepaling. Daarbij gaat het voornamelijk om de plaats van het AMW ten opzichte van het RIAGG. Tussen de hulpverlening van beide bestaan immers gelijkenissen, waardoor een gedeelte van de cliënten ofwel bij het AMW kan terechtkomen of bij het RIAGG (Friele & Verhaak, 1992). Dit maakt wel verschil uit voor de financiering van de aan die cliënt geboden hulpverlening, want het AMW wordt gefinancierd door de lokale overheden, terwijl het RIAGG gefinancierd wordt door de ziekteverzekering.
Bij de pogingen van het AMW om een gedeelte van de geleverde hulpverlening te laten betalen door deze ziekteverzekering staat men dan ook voor de taak om indicaties uit te werken welke hulpverlening door de gemeente moet betaald worden, en welke door de ziekteverzekering. Daarbij wordt het onderscheid gemaakt tussen psychosociale hulpverlening als kerntaak van het AMW (naast concrete en informatieve hulpverlening, onderzoek en rapportage, signalering, belangenbehartiging en preventie) en psychosociale hulpverlening als functie vanuit het AMW. Dit onderscheid en de gebruikte termen gaan terug op een ontwikkeling van vóór de welzijnswet, toen naast de welzijnswet ook een zorgwet ter stemming lag. Het ontwerp van deze zorgwet, voluit Wet voorzieningen Gezondheidszorg en Maatschappelijke dienstverlening, werd door de regering in augustus 1986 herroepen. In de plaats kwam er de commissie structuur en financiering gezondheidszorg, de zg. commissie Dekker, genaamd naar de voorzitter van de commissie, Philips topman Wisse Dekker. Het is deze commissie die het functiedenken heeft geïntroduceerd, waarop later door de staatssecretaris voor gezondheidszorg, Dhr. Simons, verdergewerkt wordt. Met het aantreden van het paarse kabinet werd de invoering van functionalisering in de zorgsector afgevoerd. Het is evenwel onduidelijk in welke mate het gedachtengoed ervan zal blijven leven in de welzijnssector.
Het functiedenken vertrekt van de doel- en vraaggerichtheid in de hulpverlening (Van Splunteren, 1993) en introduceert begrippen als functie, programma, behandelplan en protocol in de zorgsector. Programma's leggen "de hulpverleningsactiviteiten en de noodzakelijke procedurele en organisatorische voorwaarden" (Van Splunteren, 1993) vast. Het komt neer op een omschrijving van een hulpaanbod naar bepaalde categorieën cliënten toe en houdt dus een standaardisering van het aanbod alsook een duidelijke definiëring van de doelgroep in. Programma's maken ook het aanbod van instellingen duidelijker voor externen, m.n. structurele financierders. Behandelplannen bestaan uit vertalingen van programma's naar het individuele niveau en zijn instrumenten die door hulpverlener en eventueel cliënt kunnen gebruikt worden. Protocollen vullen programma's en behandelplannen aan door nauwgezet voor te schrijven hoe bepaalde vormen van hulpverlening moeten uitgevoerd worden. Het zijn als het ware handleidingen voor de hulpverlener. Bovendien kunnen het nuttige instrumenten vormen voor professionele methodiekontwikkeling.
De welzijnswet van 1988 wordt aangevuld door de nieuwe welzijnswet, goedgekeurd op 2 juni 1994. Terwijl de wet uit 1988 voornamelijk de decentralisatie van de welzijnszorgfinanciering regelde, richt de nieuwe welzijnswet zich op de verantwoordelijkheden van de centrale overheid, lokale overheden en privaat initiatief. Voornamelijk ten aanzien van kwaliteitsbewaking ligt dit gevoelig. De bevoegde minister (d'Ancona) gaat ervan uit dat de kwaliteitsbewaking geen taak is van de subsidiërende overheid, maar van de instellingen zelf (De Volkskrant, 30 november 1993). Toch kunnen gemeenten die vinden dat gesubsidieerde instellingen onvoldoende kwaliteit leveren de subsidie intrekken of verminderen. Dus komt de bal te liggen in het kamp van de lokale overheden die ertoe worden aangezet kwaliteitsnormen op te stellen. De nieuwe welzijnswet regelt de kwaliteitscontrole in artikel 7. Daarbij wordt de gedachtengang gevolgd van de beleidsnota Kwaliteit van zorg (1990/1991), die o.a. ook resulteerde in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die vanaf 1994 zorginstellingen verplicht een geëxpliciteerd kwaliteitssysteem te hebben. Kern van de welzijnswet terzake is: "degene die subsidie ontvangt in de kosten van uitvoerend werk of steunfunctiewerk op het terrein van het welzijnsbeleid draagt er zorg voor dat dit werk van verantwoorde kwaliteit is. Onder uitvoerend werk of steunfunctiewerk van verantwoorde kwaliteit wordt verstaan werk dat in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verricht". De memorie van toelichting zegt hierover het volgende: "uitgangspunt is het zelfregulerend vermogen van de desbetreffende sectoren en terughoudendheid van overheden. Het is niet nodig, noch gewenst dat de subsidiërende overheid op voorhand aan de instellingen voorschrijft wat verantwoorde kwaliteit is. De instellingen zelf moeten voldoende in staat geacht worden zelf te bepalen hoe de kwaliteit van hun eigen instelling en het aanbod zo goed mogelijk vorm kunnen krijgen. Verantwoordelijkheden worden primair gelegd bij het management van de instellingen." (p. 9-10) en verder "uitgangspunt is derhalve dat de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit primair bij het particulier initiatief ligt" (p. 20). Niet iedereen was gediend met dit uitgangspunt. O.a. de commissie kwaliteit kinderopvang was vragende partij om een landelijk ontwikkeld systeem van kwaliteitsnormen (De Volkskrant, 30 oktober 1993). Ook organisaties als VOG en VNG wilden hierin een zeg hebben.
Met deze nieuwe welzijnswet en haar bepalingen inzake kwaliteitszorg ontstaat er een vreemde situatie. Wettelijk, naar geest en letter van de wet, wordt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorgverlening gelegd bij de uitvoerende organisatie, in casu het privaat initiatief. Feitelijk ligt deze evenwel meer dan ooit bij de subsidiërende overheid. Deze wordt immers een veel kritischere en flexiblere subsidiegever enerzijds door de decentralisatie en anderzijds door de grotere vrijheidsmarges waarin subsidies kunnen aangewend worden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in het werkveld een verhoogde aandacht voor kwaliteit en kwaliteitsbewaking is waar te nemen. De zelfregulering waarop de welzijnswet steunt mag dan misschien nog niet aanwezig zijn, er wordt alleszins hard aan gewerkt.
Ook ten aanzien van de Nederlandse context is het belangrijk op te merken dat de ontwikkelingen van het Algemeen Maatschappelijk Werk niet uitsluitend het gevolg zijn van sectorspecifieke ontwikkelingen. In de Nederlandse samenleving vindt een gelijkaardige herpositionering plaats als in U.K. Ook hier is sprake van een terugtredende overheid en een opsplitsing van de functies betaler en voorziener.
Een belangrijke ontwikkeling terzake, na de verkiezingen van afgelopen jaar, het paarse kabinet en een staatssecretaris voor welzijn van de VVD is de beleidsaandacht voor het cliëntgebonden budget (Van Lieshout, 1994, Ramakers & Miltenburg, 1994). Deze aandacht is mede ingegeven door de Kent Community Care experimenten (care budgets), waarop ook de Britse ontwikkelingen terzake steunen. Het is de duidelijke beleidsintentie van staatssecretaris Terpstra dit cliëntgebonden budget vanaf 1 januari 1996 in te voeren, eerst in de thuiszorg, later in de andere zorgsectoren.De invoering komt evenwel slechts moeizaam op gang. Met het cliëntgebonden budget wordt de cliënt of zorgbehoeftige niet langer zorg aangeboden, maar een budget waarmee hij/zij zelf de zorg kan 'kopen'. Uiteindelijk gaat dit cliëntgebonden budget een stap verder dan de eerder vernoemde 'vouchers', omdat de besteding van de middelen niet langer toegewezen ('ear-marked') zijn aan bepaalde aankopen. De cliënt is niet verplicht het geld te besteden aan het feitelijk inkopen van zorg, en al evenmin aan bepaalde leveranciers van die zorg. Dat opent vanzelfsprekend een ruimere keuzemogelijkheid en grotere zeggingskracht bij de cliënten. Het opent evenwel ook de mogelijkheid dat dit zorgbudget helemaal niet aan zorg wordt besteed, wat kan leiden tot continuerende of grotere zorgvraag in de toekomst. In de huidige experimenten in Eindhoven en Drente doen deze situaties zich slechts zelden voor.
Neo-liberalisme in Vlaanderen ?
In het voorgaande hebben we wat uitvoeriger de recente ontwikkelingen inzake welzijnszorg en met name de verhouding staat-samenleving in Groot Brittannië en Nederland beschreven. De 'liberaliserings'tendensen beperken zich evenwel niet tot enkel deze twee landen. Het is een geografisch veel ruimere ontwikkeling. Zo zijn er gelijkaardige ontwikkelingen in Zweden, Oostenrijk en Israël.
Is het mogelijk gelijkaardige tendensen of ontwikkelingen te onderkennen in de Vlaamse welzijnszorg-beleidsagenda? Twee elementen kunnen hier vermeld worden. Enerzijds is er in de Vlaamse welzijnszorg, maar ook in de gezondheidszorg, onderwijs, e.d. al decennia lang sprake van een zg. 'mixed economy welfare'. Door het subsidiariteitsprincipe is er immers altijd een splitsing geweest tussen de overheid als belangrijkste subsidieerder van de sociale sector en private organisaties als belangrijkste zorg- en onderwijsverstrekker. Wel zit de meeste zorgverstrekking in de non-profit sfeer, tenminste voor welzijnszorg/onderwijs. Toch zijn op verschillende terreinen signalen van een verder terugtredende overheid te bemerken, zoals in de privatisering van grote overheidsbedrijven als Sabena en Belgacom, en in de 'privatisering' in de welzijnszorg door de sluiting van de eigen consultatiebureau's van Kind & Gezin.
Anderzijds is er in de huidige regeringscoalitie weinig sprake van neo-conservatieve beleidsintenties zoals eerder beschreven, maar staat de liberale partij al enkele jaren klaar met een uitgewerkt 'voucher'plan. De ontwikkelingen met de cliëntgebonden budgetten in Nederland worden met de nodige aandacht gevolgd, maar leidden in Vlaanderen voorlopig enkel tot enkele kleinschalige experimenten in de gehandicaptensector.
Vergelijkbare problemen
Blijkens het voorafgaande overzicht hebben de welvaartsstaat en het welzijnszorgbeleid in verschillende Europese landen, ondanks een grote verscheidenheid in organisatiestructuren, te maken met sterk vergelijkbare problemen. Deze situeren zich op het vlak van de effectiviteit van de welzijnszorg, de efficiëntie ervan, de verhouding tussen staat en particulier initiatief en de beheersbaarheid van de kosten van de welvaartsstaat.
De effectiviteit van welzijnszorg blijft na de kritische geluiden uit de jaren zeventig en tachtig een belangrijk aandachtspunt. Ondanks de wetenschappelijke en professionele kennisontwikkeling inzake welzijnszorg blijft er in de samenleving de vraag hangen 'of het allemaal wel wat uithaalt ?'. Het problematische karakter van de effectiviteit van de welzijnszorg (of liever, van het vertrouwen in de effectiviteit aangezien het meer om een subjectief inschatten gaat, dan een objectief weten) kreeg internationaal vorm in talloze publicaties en beleidsdocumenten. Nationaal krijgt het vorm in oprispingen en lokale 'schandalen' als de bolderkar-affaire, notaris X, de (afwezigheid van) begeleiding van Dutroux en de mediabelangstelling voor dergelijke ontwikkelingen, maar eveneens in uitspraken als 'geef ze een schup en een lief, en alle problemen zullen wel opgelost zijn' (geef cliënten werk en een goede gezinsrelatie, en de probleemsituaties zullen verdwijnen).
De efficiëntie van de welzijnszorg wordt als problematisch ervaren en leidt tot inspanningen om dit economisch begrip hanteerbaar te maken voor welzijnszorgorganisaties, o.a. via de ontwikkeling van financiële informatiesystemen (Breda & Jeuris, 1986-b) en de vergroting van de financiële vrijheidsruimte van organisaties via budgetfinanciering.
De verhouding tussen staat en particulier initiatief is voortdurend in ontwikkeling en zowel de feitelijke als de gewenste verhoudingen zijn onderwerp van discussie. De maatschappelijke discussie spitst zich toe op de vraag of de overheid zich moet inlaten met het organiseren en uitvoeren van hulpverleningstaken, deze moet overlaten aan het particulier initiatief en controleren , of zich beperken tot het financieren van de welzijnszorg.
Op een ruimer niveau wordt de welzijnszorg, als onderdeel van de welvaartsstaat, geconfronteerd met de problematiek van de beheersbaarheid. Zeer rudimentair gesteld is de welvaartsstaat het afgelopen decennium door een situatie gegaan waarbij de beschikbare middelen daalden (economische crisis, minder tewerkstelling dus minder opbrengsten via personenbelasting of bijdragen aan de sociale zekerheid) en de uitgaven stegen (meer werkloosheid, dus meer werkloosheidsuitkeringen, stijgende kosten gezondheidszorg, ...). De budgettaire gezondheid van de welvaartsstaat is nauw verbonden met de tewerkstelling: "Perhaps the most salient characteristic of the social democratic regime is its fusion of welfare and work. It is at once genuinely committed to a full-employment guarantee, and entirely dependent on its attainment." (Esping-Andersen, 1990, p. 28). De (financiële) beheersbaarheid van de welvaartsstaat wordt eveneens sterk beïnvloed door de demografische ontwikkelingen. De dubbele vergrijzing van de bevolking doet de verhouding tussen bijdragers aan de welvaartsstaat (werknemers) en intensieve gebruikers daarvan (kinderen, ouderen) sterk veranderen.
Deze welzijnszorgproblematieken staan op de huidige politieke agenda van het sociaal beleid. Sommige leven een sluimerend bestaan met kortstondige oprispingen die beperkt zijn in tijd en ruimte, andere zijn manifester en op een indringendere wijze aanwezig. De mate waarin elk van de problematieken de aandacht van beleidsvoerders opeist verschilt van land tot land, maar telkens staat het sociaal beleid voor de uitdaging om antwoorden te vinden op deze ontwikkelingen.
Vergelijkbare oplossingen
Gegeven de vergelijkbaarheid in de problemen waarmee Westerse welzijnszorgsytemen te maken krijgen, is het niet verwonderlijk als blijkt dat ook de oplossingen gelijklopend zijn. Deze oplossingen bepalen in sterke mate de permanente herstructurering waarin de welzijnszorg onderhevig is, weliswaar in verschillende landen onder andere noemers. Telkens gaat het evenwel om een lokaal getinte mengeling van vergelijkbare ingrediënten. Deze kunnen samengevat worden onder de termen de-professionalisering, vraaggerichtheid, koopmanschap, functionalisering en wijzigende overheidsopstelling.
De de-professionalisering uit zich in de verhoogde en hernieuwde aandacht voor de welzijnszorg die 'geleverd' wordt door allerlei actoren buiten de professionele, organisatiegebonden welzijnszorg. Het gaat dan om zorg door familie en vrienden, vrijwilligers, e.d. De verhoogde aandacht voor deze niet-professionele zorg wordt herkenbaar met het gebruik van de term 'mixed economy of welfare' in de Engelstalige literatuur. Alhoewel ook in UK niet-professionele zorg altijd een belangrijke rol speelde, werd er relatief weinig aandacht aan besteed. Onder druk van de stijgende behoefte aan zorg, de beperkte middelen en de gewijzigde ideeën over de overheid wordt de zorgbehoeftige niet meer onmiddellijk en uitsluitend opgenomen in een systeem van professionele zorg, maar wordt beroep gedaan op andere actoren, t.w. de mantelzorg, vrijwilligers en de vrije markt. Daarbij wordt gehoopt dat een grotere inzet van deze actoren de aanspraak op overheidsmiddelen zal verminderen. Bovendien houdt het een erkenning in van het feit dat de professionele welzijnszorg maar mogelijk is dankzij de inzet van deze andere actoren (vb. ouders die kinderopvang voorzien, vrijwilligers die meedraaien in Tele-Onthaal, kuishulp die gekocht wordt op de (zwarte) markt, ...). Indien alle behoefte aan zorg zou moeten vervuld worden door professionale zorg, zou de situatie organisatorisch en budgettair onmiddellijk onhaalbaar worden. De groeiende aandacht voor deze situatie is zowel internationaal (Evers, Pijl & Ungerson, 1994) als nationaal te herkennen in o.a. het wettelijk regelen van het statuut van vrijwilliger (decreet van 1993), de experimenten met het persoonsgebonden budget, en de aandacht die de verantwoordelijke minister in zijn beleidsbrief (Martens, 1995) besteedt aan sociale netwerken: "Met zorgzame omgeving bedoel ik netwerken, gezinnen, buurten die hun eigen zorg kunnen organiseren. Opnieuw speelt hier de behoefte aan veiligheid en zekerheid die mensen voor zichzelf moeten kunnen creëren. De overheid, de gemeenten en OCMW's moeten hiervoor de ruimte en de voorwaarden scheppen" (interview met Minister Martens, Sociaal, 1996). Alle hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat de overheid zich terughoudend opstelt en tracht in de behoefte aan zorg vooreerst door andere actoren te laten voorzien. In de mate dat dit samengaat met een financiële ondersteuning is er sprake van een verschuiving in de welzijnszorg van 'care' naar 'cash', zoals vb. in Oostenrijk sterk is doorgevoerd.
De vraaggerichtheid houdt in dat het voorzien van welzijnszorg door de behoefte moet bepaald worden. Achterliggend is de hypothese dat teveel de 'productie' van welzijnszorg wordt bepaald door het beschikbaar zijn van een welzijnszorginfrastructuur. Beleidsinstrumenten tot het vergroten van de vraaggerichtheid zijn het ontwikkelen van de een-poort toegang (loket 2000), het formaliseren van toegangsmogelijkheden en het geografisch afstemmen van voorzieningen op potentiële cliëntpopulaties (programmatie).
Het koopmanschap is ingegeven door de (schijnbare) aantrekkelijkheid van de markt-analogie voor de welzijnszorg en houdt in dat de zorgbetaler zich niet meer gaat opstellen als een subsidiegever, maar als een koopman. Termen uit de Engelstalige literatuur die hiernaar verwijzen zijn 'internal market' en 'quasi market'. Met deze verschuiving wordt gehoopt twee doelstellingen te verwezenlijken.
Enerzijds is het doel via een actiever, kritischer koopgedrag een verhoogde efficiëntie en effectiviteit te bereiken. Door de opstelling als koopman wordt in grotere mate rekening gehouden met de effecten van de ingekochte zorg. Dat leidt tot het bekende voorbeeld van het lantaarnpaal-debat in Nederland: is een onveiligheidsgevoel bij de burgers aanleiding voor de gemeente om geld geven aan een straathoekwerking van het AMW of gaan ze nieuwe straatverlichting installeren ? Het leidt er vooral toe dat de welzijnszorg niet langer gesubsidieerd wordt op basis van productiekosten (zoveel hulpverleners, dus zoveel subsidies) maar op basis van de prestaties (zoveel uren hulpverlening, dus zoveel subsidies).
Anderzijds wordt met het koopmanschap toegewerkt naar een grotere betrokkenheid van for-profit organisaties bij de welzijnszorg. Dit laatste is voornamelijk in Israel en UK al het geval, waar for-profit organisaties betrokken zijn bij taken die meestal niet onmiddellijk geassocieerd worden met niet-overheid (vb. gevangenissen door bewakingsfirma's in UK) of commerciële organisaties (vb. thuiszorg in Israel). In Nederland werd begin 1996 door een gemeentebestuur een openbare aanbesteding uitgeschreven onder de vraag 'welke organisatie neemt de uitvoering van schuldhulpverlening op zich?'. Vier non-profit organisaties en twee commerciële reageerden. Anderzijds profileren de Nederlandse AMW organisaties zich nu als aanbieder van bedrijfsmaatschappelijk werk en zoeken ze commerciële contracten af te sluiten met grote werkgevers om door hun inzet het ziekteverzuim terug te dringen (sinds maart 1996 blijft de Nederlandse werkgever een volledig jaar verantwoordelijk voor het loon van zieke werknemers). Het spiegelbeeld van het koopmanschap in de welzijnszorg is dan ook het ondernemersschap. Druppelt het in Vlaanderen als het in Nederland regent, of, zal het koopmanschap als beleidsontwikkeling ook in Vlaanderen voet aan de grond krijgen ? Voorlopig zijn daartoe weinig aanwijzingen, wat niet inhoudt dat de subsidiërende overheden kritischer worden ten aanzien van prijs/kwaliteit verhouding in de welzijnszorg.
Het koopmanschap kan gestimuleerd worden door het decentraliseren van budgetten en verantwoordelijkheden tot op verschillende niveau's. Zo kan er gedecentraliseerd worden tot op het niveau van de lokale overheid, zoals in Nederland het geval is (jeugdhulpverlening tot op provincieniveau, algemeen welzijn tot op gemeenteniveau). Er kan ook gedecentraliseerd worden tot op het niveau van de organisatie, zoals het geval is met budgetfinanciering (cf. hoger onderwijs in Vlaanderen). Men kan ook decentraliseren tot op het niveau van de hulpverlener, zoals het opzet is van de community care in UK. Een erg uitgebreid experiment met het koopmanschap op dit niveau is doorgevoerd in het systeem van de Britse huisartsen, waar deze de beschikking kregen over aanzienlijke fondsen om medische zorgen aan te kopen (het systeem van zg. 'GP fundholding', zie Glennerster et al., 1994). De verwachte voordelen van het invoeren van dit koopmanschap voor huisartsen zijn het wegwerken van bestaande inefficienties en het verhogen van de effectiviteit van de zorg. Tenslotte kan er gedecentraliseerd worden tot op het niveau van de cliënt, zoals het geval is met de persoonsgebonden budgetten (Nederland, Oostenrijk). Het koopmanschap wordt dan in handen gegeven van de cliënt, en deze wordt klant op een 'markt van welzijn en geluk'.
De functionalisering van de welzijnszorg is mede een gevolg van deze introductie van de vraaggerichtheid en het koopmanschap op hulpverleningsniveau. Met de term functionalisering bedoelen we het duidelijk opsplitsen van de verschillende functies van een welzijnszorg-proces en het toewijzen van die functies aan verschillende organisaties. Dat brengt met zich mee dat vb. de intake, diagnose en zorgtoewijzing organisatorisch wordt afgescheiden van de feitelijke zorguitvoering. De organisatie belast met de zorgtoewijzing kan in een dergelijk scenario de beschikking krijgen over een eigen budget om de zorguitvoering te 'kopen' of er expliciet toegang toe moeten verlenen. Deze functionalisering is gelijklopend met de opsplitsing tussen 'service purchaser' en 'service provider in de Community Care ontwikkelingen in UK. Het is ook herkenbaar in de recente ontwikkelingen in vb. de jeugdhulpverlening in Nederland, waar de regionale Bureau's Jeugdzorg de functie diagnose/zorgtoewijzing zullen moeten waarmaken vanaf 1 januari 1998. Door de complexiteit van deze opdracht is nu reeds uitstel gevraagd tot 2000. In Vlaanderen is de functionalisering terug te vinden in vb. de inschrijvingsprocedures van het Vlaams fonds voor sociale integratie van personen met een handicap (Moenaert, 1995).
Het laatste ingrediënt van de oplossingen kan aangeduid worden met de term terugtredende overheid. Onder invloed van de gewijzigde denkbeelden over de gewenste positie van de overheid ten aanzien van de samenleving (eerder samengevat onder de noemer neo-liberalisme) treedt de overheid terug, neemt ze een stapje achteruit om zich minder in te laten met een aantal voor de samenleving nuttig geachte activiteiten. Deze ontwikkeling is te merken in de vorm van een privatiseringsgolf met voorbeelden als Belgacom in België, KPN in Nederland of de Britse spoorwegen. Op het terrein van de welvaartsstaat en de welzijnszorg treedt de overheid op vier wijzen terug. Vooreerst is er het financieel terugtrekken, met het beschikbaar stellen van minder fondsen. Vlaanderen neemt hierin internationaal een dankbare uitzonderingspositie in doordat de begroting van Welzijn eerder in stijgende lijn gaat. In de ons omringende landen is dit niet zo, daar wordt op welzijnsbegrotingen bespaard. In tweede instantie is er sprake van een terugtredende overheid doordat de uitvoering van welvaartsstaattaken, zowel op het terrein van de sociale zekerheid als op het terrein van de welzijnszorg, worden overgedragen aan de vrije markt, al dan niet binnen duidelijk gereglementeerde vrijheidsgraden. Zo is in Nederland het afgelopen jaar de ziektewet en de regeling van het nabestaandenpensioen afgeschaft. Beide zijn nu volledig overgelaten aan het initiatief van werkgevers enerzijds en werknemers anderzijds. Indien zij zich niet op de commerciële markt verzekeren tegen deze risico's, is er geen vangnet meer, niet van de overheid en niet op de vrije markt. Op het terrein van de welzijnszorg zien we die overdracht vb. in de recente herstructurering van Kind & Gezin, waarbij eigen consultatiebureau's gesloten worden en vervangen door gesubsidieerde organisaties. Deze ontwikkeling is niet meer dan het bevestigen van het subsidiariteitsmodel dat in Vlaanderen de hoeksteen vormt van de welzijnszorg. In het buitenland (met name UK) was dat minder het geval, en ontstaat door deze ontwikkeling een geheel nieuwe situatie. Een derde aspect van de terugtredende overheid houdt verband met het anders organiseren van de controle en het toezicht op de uitvoerende welzijnsorganisaties. In het kader van het eerder genoemde 'koopmanschap' wordt meer gestuurd op prijs/kwaliteitsverhoudingen van de resultaten van welzijnszorg dan op het tot in detail regelen van de interne organisatie. De Nederlandse welzijnswet en de houding ten opzichte van het kwaliteitsbeleid in de welzijnszorg is hiervan een treffend voorbeeld. Ook de plannen van de Vlaamse minister van Welzijn, Dhr. Martens, weerspiegelen dit vb. in zijn houding ten aanzien van het programma 'kwaliteitszorg', waarin de eerste actie treffend de naam 'eigen vermogen' krijgt: "Kwaliteitszorg is slechts mogelijk als de betrokkenen zelf, ieder op hun manier, daarvoor instaan." (Martens, 1995, p. 31). Tenslotte treedt de overheid ook terug in de beleidsvorming. Deze wordt gedecentraliseerd en/of vorm gegeven in samenwerking met overlegorganen zoals de Hoge Raad voor het algemeen welzijnswerk en de ROSI's in het Vlaamse algemene welzijnswerk. In de bestuurskunde wordt dit verschijnsel aangeduid met de term meta-sturing (Snellen, 1987, Bekkers, 1993). In Nederland kreeg het enige bekendheid in gepopulariseerde vorm als 'het Tilburgs model'.
Deze ingrediënten vormen de belangrijkste bouwblokken van de huidige beleidsontwikkelingen op het vlak van de welvaartsstaat en de welzijnszorg in de Westerse landen. Soms vormt de specifieke samenstelling van deze ingredienten een explosieve coctail (UK, Nederland) en is de knal tot in de wijde omstreken te horen (het Britse community care scenario maakt opgang in alle internationale welzijnstijdschriften). Op andere momenten is er veeleer sprake van een incrementeel, behoedzaam proces (Vlaanderen). Het is de vraag of al deze beleidsontwikkelingen een substantieel verschil met het verleden betekenen of eerder een woordenspel vormen zonder echte stijlbreuk (Glennerster et al., 1991). Bovendien is er verschil tussen de mate waarop deze beleidsontwikkelingen in woorden worden verkondigd en de mate waarop deze in daden worden omgezet. Tenslotte is er een onderscheid mogelijk tussen situaties waarin deze ontwikkelingen bewust ontwikkeld en geïnitieerd worden door de overheid en situaties waarin ze eerder afgedwongen worden door de omstandigheden (vb. de verantwoordelijkheid van de ROSI's voor de programmatie).
Problemen en oplossingen beïnvloeden informatiebehoeften
De cocktail van beleidsontwikkelingen heeft een rechtstreekse invloed op de informatiebehoeften en derhalve de functie van (cliënt)registratie voor de verschillende actoren in de welzijnszorg. Elk van de ingrediënten van de coctail zal vereisen dat op een bepaalde wijze bepaalde informatie bepaalde actoren ter beschikking staat. In het volgende trachten we voor elk van de geschetste beleidsingrediënten deze wie-wat-hoe informatie-implicaties te omschrijven. Het is vooral een analytische oefening, aangezien in de praktijk de afzonderlijke beleidsingrediënten nooit afzonderlijk voorkomen.
De de-professionalisering zou in een verregaande doorvoering leiden tot een sterk verminderde informatiebeschikbaarheid. Het is te verwachten dat om practische redenen zorgverstrekkers uit de mantelzorg of de vrijwilligerssector zich minder als zorgverstrekker profileren en minder informatie op gestructureerde of geïnstitutionaliseerde wijze kunnen beschikbaar stellen. Grootouders die voor de opvang van kleinkinderen instaan, ouders die zelf de verzorging van een gehandicapt kind op zich nemen, vrijwilligers die huisbezoeken afleggen, ... vormen situaties waarin informatie-instrumenten zoals registratie minder eenvoudig toe te passen zijn. Beleidsvoerders zullen bij een de-professionalisering beroep moeten doen op surveys en onderzoeken, zeker als de-professionalisering niet samengaat met een terugtredende overheid. Dit zou vb. vorm kunnen krijgen via de volkstelling of het gezinspanel. Voor zorgverleners zal dit scenario de consequentie hebben dat de 'sociale kaart' in toenemende mate informatie moet opnemen over niet-professionele zorgverstrekking waarop een bepaalde cliënt of cliëntgroep kan beroep doen. Het sociale netwerk waarin een cliënt(systeem) leeft zal derhalve in kaart moeten gebracht worden, vb. via ecomappen of genogrammen. Bovendien zullen georganiseerde vormen van vrijwilligerswerk (vb. tele-diensten, zelfhulpgroepen of platform voor voluntariaat) moeten opgenomen worden in de sociale kaart van de hulpverlener. Ook de (cliënt)registratie zal deze gewijzigde informatiebehoeften moeten reflecteren. Zo zal moeten rekening gehouden worden met niet alleen de eigen verleende zorg, maar ook de aanwezigheid en activiteiten van niet-professionele zorgverleners. In een de-professionalisering beleidsscenario krijgt een professionele welzijnszorgorganisatie de opdracht zorg door anderen mogelijk te maken en te ondersteunen ('enabling role'). Bovendien zal het beleid er rekening mee moeten houden dat via registratie slechts een beperkt deel van de welzijnszorg in kaart wordt gebracht, namelijk enkel dat deel dat uitgevoerd of ondersteund wordt door professionele hulpverleners.
De vraaggerichtheid kan vorm gegeven worden op beleidsniveau of op het niveau van een individuele cliënt. Op beleidsniveau leidt een vraaggerichtheid ertoe dat informatie nodig is over de behoeften en de spreiding ervan over de bevolking. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van een rechtstreekse registratie van probleemsituaties. Dit is te realiseren voor concrete dienstverlening zoals vb. kinderopvang, maar minder eenvoudig voor situaties waarin een omstandige diagnose nodig is, zoals relatieproblemen of kindermishandeling. In deze laatste situatie kan bijna enkel informatie verzameld worden via de cliëntregistratie van de betrokken organisaties uit de welzijnszorg, die evenwel het aanbod uitmaken. In de informatiebehoefte van een vraaggericht beleid kan ook voorzien worden door op theoretische of empirische gronden de relatie te leggen tussen een bepaalde problematiek en eenvoudiger te meten variabelen die ermee verband houden. De situatie van de centra voor hulpverlening inzake kindermishandeling kan als voorbeeld aangehaald worden. Door het decreet van juli 1987 werd, na jarenlange werking met uitsluitend een organisatie (VAC) in Antwerpen en later Leuven en Brussel, per provincie een hulpverleningscentrum opgezet. De beschikbare subsidies (eerste 40 miljoen, later 60) werden aanvankelijk in gelijke delen opgesplitst. Er was dus een geringe vraaggerichtheid, want noch met de verdeling van het reëel aantal hulpverleningssituaties, noch met de verdelingen van het aantal te verwachten hulpverleningssituaties (vb. a rato van het aantal kinderen per provincie) werd rekening gehouden. Vanaf 1991 wordt in grotere mate rekening gehouden met de verdeling van de vraag in het toekennen van de subsidies (besluit van 19 december 1990). Op gelijkaardige wijze worden de subsidies van het Sociaal Impulsfonds verdeeld over Vlaanderen.
Op het niveau van individuele cliënten of cliëntsystemen krijgt de vraaggerichtheid vorm door de oprichting van één-loket zorgscenario's waarin de toegang tot een ruime reeks van welzijnszorg geregeld wordt door slechts één toegang. Voorbeelden zijn het loket 2000 of de Bureau's Jeugdzorg in Nederland. Ook het organiseren van nieuwe functiegroepen in de hulpverlening zoals case-managers of zorg-consulenten is een uiting van de vraaggerichtheid. In aansluiting op de informatiebehoeften uit de 'normale' hulpverleningssituaties (cf. hoofdstuk 5) is er in deze situaties behoefte aan zg. cliëntvolgsystemen. Cliënten worden doorverwezen naar andere organisaties voor specifieke vormen van welzijnszorg, maar blijven wel onder de verantwoordelijkheid van de zorgconsulent. Deze moet derhalve de cliënt kunnen volgen en informatie ter beschikking krijgen over de evolutie van de problemen en de uitgevoerde zorgactiviteiten met hun resultaat. Dit vereist een aanzienlijke informatiestroom over organisatiegrenzen heen, wat niet altijd even eenvoudig is.
Het koopmanschap heeft waarschijnlijk de meest verreikende consequenties op informatievlak. Als voornaamste implicatie heeft het dat alle informatie over hulpverleningsactiviteiten moet aangevuld worden met kostprijsinformatie. Voor de beleidsvoerder houdt het in dat voor elke categorie van probleemsituatie een gemiddelde kostprijs moet berekend worden, op basis van de geschatte nodige hulpverlening of op basis van de beschikbare middelen. Dit kan leiden tot een DRG-achtige subsidiëring van de welzijnszorg. Het is ook denkbaar dat op beleidsniveau de allocatie van middelen gebeurt volgens het principe van de vraaggerichtheid (vb. per bewoner krijgt een lokaal bestuur x middelen voor welzijnszorg) en slechts op lager niveau het principe van het koopmanschap gaat spelen. Dat kan dan het niveau van de regio/lokaal bestuur zijn, of het niveau van een welzijnszorgorganisatie. Deze worden budgethouders en kunnen binnen de vastgestelde financiële grenzen zorg 'inkopen' bij andere organisaties. Zo worden vb. de middelen van het sociaal impulsfonds toegekend aan een aantal lokale besturen, die er zorg mee kunnen 'kopen' door bepaalde projecten te financieren. Het aankopen/subsidiëren van zorg kan zowel op cliëntniveau als op cliëntgroepniveau gebeuren. Bij decentralisatie van de 'koopkracht' tot het niveau van de hulpverleners, moeten deze kunnen beschikken over een overzicht van het aanbod op de zorgmarkt en een inschatting kunnen maken van de prijs/kwaliteitsverhouding van verschillende zorgscenario's voor specifieke probleemsituaties.Op basis van de blauwdruk van de Britse community care ontwikkelingen werd door de Social Service Development and Research Unit (SSRADU) van de universiteit van Bath het programma Tec-Sys ontworpen (Gould, 1996). In essentie gaat het om een cliëntregistratie met de klassieke elementen van demografische gegevens, registratie van probleemsituatie en dergelijke. Daarbij hoort ook een 'sociale kaart' analoog aan de Vlaamse SokaData. Alleen is dat overzicht sterk gestructureerd volgens zorgactiviteiten (eerder dan volgens organisatiegrenzen) en de behoeften waaraan deze voldoen.
Op het vlak van cliëntregistratie houdt een invoering van het koopmanschap op het niveau van de hulpverlener in dat niet alleen registratie moet gevoerd worden op cliëntkenmerken, probleemsituaties en hulpverlening, maar ook op gemaakte kosten en beschikbare budgetten, uitgedrukt in tijd of in financiële middelen. Registratie krijgt m.a.w. een bijkomende functie van analytische boekhouding waarbij per afzonderlijke cliënt of cliëntgroep een overzicht kan gemaakt worden van gemaakte kosten en beschikbare middelen.
Bij decentralisatie van de 'koopkracht' tot het niveau van de cliënt, moeten deze eveneens kunnen beschikken over een overzicht van het aanbod op de zorgmarkt en een inschatting kunnen maken van de prijs/kwaliteitsverhouding van verschillende zorgscenario's die beantwoorden aan hun behoeften. Ook voor de cliënt/klant zal er in deze situatie sprake zijn van een transactiekost in het verzamelen en actueel houden van deze informatie. Bovendien kunnen de eerder aangehaalde argumenten ten opzichte van een voucher-systeem hier volledig herhaald worden (zie pagina 255). Ervaringen op dit vlak zijn beperkt. In de onderwijssector is het decentraliseren van koopkracht tot cliëntniveau het sterkste doorgevoerd. Daar vormt de leerling/student een 'levende voucher' aangevuld met eventuele studiebeurzen. Toch is de nodige informatie om een volledig rationeel koopgedrag te bereiken niet altijd of overal aanwezig. In Vlaanderen zijn mij vb. geen onderwijs-consumentengidsen bekend, zoals die jaarlijks in UK gepubliceerd worden (Boehm en Lees-Spalding, 1996). Ook consumentenorganisaties als test-aankoop besteden weinig aandacht aan deze niet-commerciële markten.
Bij een decentralisatie van de koopkracht tot het niveau van de cliënt krijgt de cliëntregistratie van een zorgaanbieder wel een nieuwe extra functie. Het wordt namelijk een marketinginstrument waarmee de organisatie op basis van het bestaande cliënten- of beter klantenbestand zicht kan krijgen op haar markt. Dit laat toe het strategisch beleid (aan te bieden dienstverlening, pr naar cliënten toe, ...) en het structureel beleid (keuze vestigingsplaats, ...) vorm te geven.
Het functionaliseren van de welzijnszorg brengt op zich geen nieuwe informatiebehoeften met zich, wel worden de in vorig hoofdstuk geïdentificeerde informatiebehoeften rond de activiteit zorgtoewijzing belangrijker. Het hele proces van intake, diagnose en zorgtoewijzing zal veel formeler in kaart gebracht moeten worden, en onderwerp worden van professionele en beleidscontrole. Dit leidt tot een verhoogde aandacht voor de verzameling van cliëntinformatie en de informatie over de zorgtoewijzing. Hiervoor wordt in Nederland gemeenlijk de term 'indicatiestelling' gehanteerd (Schrijvers, 1995).
Wanneer de Bureau's Jeugdzorg in Nederland van start gaan (1 januari 1997), zullen zij voor alle zorgbehoeftige jongeren uit een bepaalde regio de intake, diagnose en zorgtoewijzing doen. Zij vormen het voorportaal tot de jeugdzorg. Bij de zorgtoewijzing hebben zij de beschikking over een gamma van zorgactiviteiten, variërend van zorg met een lage intensiteit zoals ambulante begeleiding met schoolactiviteiten tot zorg met een hoge intensiteit zoals residentiële opvang. De Bureau's Jeugdzorg zullen geen gedecentraliseerd budget hebben om die zorg in te kopen bij andere organisaties, maar wel de toegangssleutel tot de door die andere organisaties aangeboden zorgprocessen. In principe zal geen jongere in vb. residentiële hulpverlening kunnen gaan zonder daartoe de toegang te verkrijgen van het Bureau Jeugdzorg. Zorg aanbiedende organisaties worden gesubsidieerd a rato van het aantal feitelijke zorgverstrekkingen, en zullen derhalve nauwlettend toekijken op het werk van het Bureau Jeugdzorg door een grote professionele controle te verwachten op de diagnose en zorgtoewijzing. Parallel daarmee zal de werkwijze van het Bureau Jeugdzorg mede bepalend zijn voor de kost van jeugdzorg in de Nederlandse regio's. Een bureau dat, gegeven een gelijkaardige cliëntpopulatie, sneller residentiële zorg toewijst zal aanleiding geven tot een hogere kost dan een bureau dat voornamelijk ambulante zorg toewijst. Derhalve zal ook het beleid, in dit geval de provincies als budgethouder, nauwlettend toekijken op de diagnose en zorgtoewijzingsprocessen van de Bureau Jeugdzorg. In UK neemt dit vreemde proporties aan met het plan om de kwaliteit van het werk van huisartsen (GP-fundholders) te laten controleren door het uitsturen van nep-patienten met nep-problemen (Sunday Times, 18 augustus 1996). In Vlaanderen wordt een gelijkaardige controle door het beleid vorm gegeven in de sector van de gezondheidszorg, waar voorschrijvers van geneesmiddelen (huisartsen en specialisten) gecontroleerd worden wanneer ze afwijken van het normale voorschrijf'profiel'.
De terugtredende overheid kan verschillende vormen aannemen, en derhalve verschillende effecten hebben op de informatiebehoeften. De informatiebehoeften van een financieel terugtredende overheid zullen naar hun aard niet grondig wijzigen, maar naar de omvang afnemen omdat er minder gesubsidieerde welzijnszorg zal zijn.
De overheid die terugtreedt uit de uitvoering van de welzijnszorg en deze overlaat aan private initiatieven of mantelzorg zal minder behoeften hebben aan informatie op het operationele niveau. Immers, de dagelijkse beslommeringen van de welzijnszorg zijn niet meer de zaak van de overheid, maar van een andere actor. De behoefte aan informatie uit registratie zal evenwel proportioneel toenemen met de afstand die de overheid doet van de zorguitvoering. Immers, bij een sterke betrokkenheid van de overheid bij de zorguitvoering kan een grote rijkdom van informatie uit het operationele informatiesysteem gehaald worden. Deze informatiebron vervalt evenwel, en moet vervangen worden. De grote aandacht voor registratie in Nederland kan hierdoor zeker mede verklaard worden. Waar het ministerie van CRM veel informatie over de welzijnszorg in huis had door vb. het zelf uitbetaling van de lonen, moet alle informatie over personeel in de welzijnszorg nu voor het ministerie van VWS komen van registratie.
De overheid die terugtreedt door controle en toezicht op uitvoerende welzijnsorganisaties over te laten aan diezelfde organisaties of professionele beroepsgroepen, heeft vanzelfsprekend minder informatie nodig. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteitszorg wordt overgedragen aan de uitvoerende organisaties, en moet daar opgenomen worden. Dit houdt in dat het monitoren van structurele kwaliteitskenmerken (vb. openingsuren, aantal preventietaken, ...) minder noodzakelijk wordt voor de overheid, maar dat tegelijkertijd het evalueren van de eigen werking belangrijk wordt voor de uitvoerende organisaties. Deze zullen dus vb. de bestaande registratie moeten uitbreiden met gegevens over de effecten van de hulpverlening, wil deze hierin een functie krijgen.
Tenslotte zal de overheid die zich ten dele terugtrekt of herprofileert inzake beleidsvorming behoefte hebben aan strategische planningsinformatie (vraag en aanbod van welzijnszorg) die gedeeld wordt door alle beleidspartners. Het wordt in dit scenario belangrijk dat er een informatiebasis aanwezig is die door alle actoren (h)erkend wordt en toegankelijk is. Op die wijze kan de beleidsvorming via overleg beperkt worden tot de feitelijke beleidsvorming (het maken van politieke keuzen). Het risico is groot dat bij afwezigheid van deze gedeelde informatiebasis een situatie van geheimhouding en beïnvloeding eerder dan overleg ontstaat.
Bovenstaande informatiefuncties zijn overwegend functies die altijd aanwezig waren in de welzijnszorg en het welzijnszorgbeleid. Sommige worden nu belangrijker en vervullen een prominentere functie. Dit is het gevolg van beleidsontwikkelingen en de daarbij horende veranderende informatiebehoeften. Het wordt evenwel eveneens beïnvloed door een samenspel en coalitie tussen beleidsvoerders, softwareproducenten en onderzoekers, allen belanghebbenden bij meer en beter cijfermateriaal. Bovendien speelt het charisma of de mythe van de nauwkeurigheid en bestuurbaarheid die met nieuwe informatietechnologie meegeleverd wordt een rol.
Deze (mogelijke) beleidsontwikkelingen, de daaraan gekoppelde informatiebehoeften en de functie die registratie daarin kan hebben geven ons zowel een verklaring voor enkele aspecten van de huidige ontwikkelingen inzake registratie, als een vooruitblik op de tendensen die te verwachten zijn.
Een eerste belangrijke tendens in registratie is de ontwikkeling en invoering van thesauri of classificatiesystemen, al dan niet voor een minimale data set. Over welzijnszorgorganisaties en -sectoren heen worden afspraken gemaakt of opgelegd over welke variabelen in een registratie moeten of kunnen voorkomen en hoe de waardedomeinen ervan vorm kunnen gegeven worden. In hoofdstuk 3 identificeerden we de diversiteit in registratiesystematiek als één van de knelpunten in de huidige registratierealiteit. Door historische, substantiële en methodische diversiteit zijn de resultaten van een bepaalde registratieperiode in een bepaalde organisatie zelden vergelijkbaar met andere cijfers. Door de ontwikkeling en invoering van thesauri kan hierin verandering komen. De vergelijkbaarheid van registratiegegevens over organisaties en over de tijd heen wordt nagestreefd. Deze thesauri-ontwikkelingen zien we in Vlaanderen (MWG-project) maar ook in Nederland (GFO ontwikkeling, zie hoofdstuk 2), UK, Finland en Japan. Helaas is er nog geen sprake van enige afspraken die de nationale grenzen overstijgen (Steyaert, Benbenishty en Silon, 1995).
Deze tendens naar meer uniforme, vergelijkbare gegevens is, luidens de begeleidende nota's, ingegeven door de behoefte te komen tot een 'rationeler beleid, de nood bij het beleid te kunnen vertrekken van langetermijnopties' en de nood 'bij overleg met sociale partners en koepelorganisaties te kunnen beschikken over "harde feiten"' (Startnota cel welzijnsplanning en monitoring). Dit komt overeen met de eerder geïdentificeerde tendensen naar meer vraaggerichte welzijnszorg en het streven naar meer koopmanschap op beleidsniveau.
Een tweede tendens in de registratierealiteit van vandaag is de uitbreiding van de domeinen van cliëntgegevens en problematieken naar de gegevensdomeinen personeel en financiën. Deze worden in de thesauri-ontwikkeling bewust mee opgenomen en uitgewerkt. Het is de expliciete bedoeling dat ook deze gegevens over de Vlaamse welzijnszorgorganisaties geregistreerd worden en beschikbaar komen voor analyse en verwerking. Ook de Nederlandse GFO's brengen deze domeinen uitvoerig in kaart. Deze tendens kan eveneens verklaard worden door de beleidsontwikkeling naar meer koopmanschap op beleidsniveau. De overheid wil een 'rationeler' beleid waarbij beslissingen mede gebaseerd zijn op een 'onderbouwd gegevensbeleid' en ook de kosten van zorguitvoeringen in beeld gebracht worden, mede om verschillende vormen van zorguitvoering met elkaar te kunnen vergelijken. We kunnen derhalve niet langer meer spreken over cliëntregistratie, aangezien ook personeels- en financiële registratie hun plaats innemen.
Een laatste tendens die we op het vlak van registratie kunnen waarnemen is het ontwikkelen van kleine NISjes, specifiek voor de sector van de welzijnszorg of deelsectoren ervan. In Vlaanderen is de positie van het CBGS inzake de OCMW-registratie hiervan een voorbeeld. Het CBGS verzamelt jaarlijks de registratiegegevens van alle OCMW's, zorgt voor de verwerking ervan en verspreidt de resultaten terug naar de betrokken OCMW's. Het CBGS fungeert hier nog als een beperkt NISje aangezien de gegevens niet voor een ruim publiek beschikbaar komen. In de DGGZ's is dat wel het geval, met de (in principe) jaarlijkse publicatie van statistische sectoroverzichten. Ook enkele federaties uit de ambulante welzijnszorg publiceren een sector-jaarverslag, zonder evenwel de andere functies van een NISje op te nemen. De cel welzijnsplanning en monitoring van de Administratie Gezin en Maatschappelijk Welzijn van de Vlaamse Gemeenschap heeft de doelstelling op termijn te gaan fungeren als een NISje voor de Vlaamse welzijnszorg. Het ligt in de bedoeling op uitvoerige basis cijfergegevens te verzamelen en op basis daarvan ad-hoc analyses doen maar ook jaarlijks een 'statistisch welzijnszakboekje' te publiceren. In Nederland zien we dezelfde ontwikkelingen vb. in de sector AMW (met de 'landelijke databank' bij Symbiose als NISje (Potting, 1996)), in de sector jeugdhulpverlening (met SJRV in Utrecht als NISje (Smorenburg en Prickarts, 1996)) en recentelijk met het LRWo (Landelijk Registratiecentrum Welzijnsondernemingen) als landelijk initiatief voor de overige sectoren van Zorg & Welzijn. Deze centra fungeren als intermediair punt ten opzichte van de sector-overstijgende, nationale instituten (NIS, VIS of CBS) en zijn met een moderne technische term te omschrijven als 'data warehouses'. De vorming van deze sectorspecifieke gegevenscentrales kan verklaard worden door de terugtredende overheid op het terrein van controle en beleidsvorming. Beide creëren een behoefte aan sterk uniform, vergelijkbaar materiaal dat op brede basis beschikbaar is voor alle partners in de overlegsituatie.
De vorming van de sectorspecifieke gegevenscentrales krijgt in grote mate te maken met de vraag van de gegevenseigendom: zijn registratiegegevens eigendom van de uitvoerende zorgorganisatie of van de subsidiërende overheid ? Het SJRV (landelijk centrum voor de Nederlandse jeugdhulpverlening) heeft lange tijd geen gegevens gekregen van de uitvoerende organisaties, omdat die de gegevens als hun eigendom beschouwden en controle op hun werking onmogelijk wilden maken. Het LRWo kreeg lange tijd geen subsidie van het ministerie van VWS omdat de welzijnsondernemingen, bij monde van de VOG als werkgeversorganisatie, de gegevens als hun eigendom beschouwde en deze wel met de sector maar niet met de overheid wilden delen. In Vlaanderen werd tijdens onze interviews herhaaldelijk dit thema naar voor geschoven. Het is derhalve de vraag of bij het daadwerkelijk van start gaan van de MWG-registratie voldoende organisaties zullen meewerken, of indien medewerking verplicht wordt gesteld, of de gegevens voldoende betrouwbaar zullen zijn.
Hoe zal de vorming en ontwikkeling van deze sectorspecifieke gegevenscentrales de huidige situatie inzake gegevenseigendom wijzigen ? Op dit ogenblik bestaat de doorstroming van cliëntregistratie vanuit welzijnsorganisaties voornamelijk uit de jaarverslagen en de jaarlijks door de administratie van de Vlaamse Gemeenschap gevraagde statistische overzichten. Bovendien is er in sommige gevallen sprake van een centralisering en verwerking van de gegevens van verschillende organisaties, met opnieuw een jaarverslag als belangrijkste product (bijvoorbeeld DGGZ op sectorniveau, Federatie voor autonome CMW's op federatieniveau). Tenslotte komen de registratiegegevens ook aan bod bij onderhandelingen tussen de welzijnsorganisatie en subsidiërende organisaties om de noodzaak van de gevraagde (verhoging van) subsidies te onderbouwen.
In een scenario met een sectorspecifieke gegevenscentrale die de registratiegegevens centraliseert en in verwerkte vorm opnieuw beschikbaar stelt, veranderen er in bovenstaande situatie drie elementen. Daarbij moet in acht genomen worden dat in de Vlaamse welzijnszorgcontext deze gegevenscentrale zou beheerd/uitgebaat worden door de Vlaamse Gemeenschap, in tegenstelling tot de sector DGGZ of de Nederlandse Landelijke Databank, SRJV en LRWo waar het particulier initiatief de organisatie draagt. Een eerste wijziging treedt op in het voor de overheid beschikbaar komen van gegevens in ruwe, onverwerkte vorm. De gegevens worden op cliënt- of dossierniveau gecentraliseerd. Daardoor krijgt de overheid de mogelijkheid eigen analyses op de gegevens uit te voeren op autonome wijze en tijdstippen. De overheid wordt m.a.w. minder afhankelijk van de sector om zicht te krijgen op die sector. Een tweede wijziging treedt op doordat de gegevens in onverwerkte vorm worden gecentraliseerd, en daardoor niet langer gekoppeld worden aan een 'verhaal bij de cijfers', aan een interpretatiekader. Daardoor kan elke gebruiker van de gegevens zijn eigen interpretatie formuleren. Dit leidt tot een gedeeltelijk verlies in de dialoog tussen beleidsactoren, wat op een andere wijze zal moeten opgevuld worden. Het zal echter diezelfde beleidsactoren toelaten ruimere analyses te maken. Momenteel kan vb. niemand zonder bijkomend onderzoek een regionale analyse maken van het zorgaanbod, omdat organisaties en federaties een regionale opsplitsing van de registratiegegevens niet opnemen in de (jaar)verslagen. Tenslotte zal er sprake zijn van idenficatiemogelijkheid van eenheden binnen de registratie, minstens van de hulpverlenende organisatie, eventueel van de hulpverlener of de cliënt. De privacy van de cliënt en desgewenst de hulpverlener kan op eenvoudige wijze beschermd worden door de gegevens te 'onthoofden'. Met de identificatiegegevens van de welzijnsorganisatie kan dit om voor de hand liggende reden minder eenvoudig. Eén van de oplossingen die in Nederland wordt gehanteerd is het anoniem maken van de gegevens, niet alleen ten aanzien van de individuele cliënt maar ook ten aanzien van de individuele hulpverlener of hulpverleningsorganisatie. De sectorspecifieke gegevenscentrales zullen dus nooit gegevens verspreiden waaruit een bepaalde organisatie te identificeren valt. Dit is in bepaalde situaties moeilijk, vb. in de provincie Flevoland met een beperkte welzijnszorginfrastructuur. Vanzelfsprekend hebben deze NISjes deze analysemogelijkheid wel, aangezien de gegevens per organisatie aangeleverd worden, maar de informatie wordt daarom nog niet beschikbaar gesteld aan externen.
Het ontstaan van deze sector-NISjes opent ook de mogelijkheid te gaan werken met 'kengetallen'. Dit zijn samenvattende cijfers over allerlei aspecten van de welzijnszorg, naar analogie met de kengetallen uit de financiële wereld (solvabiliteit, liquiditeit, ...). Kengetallen kunnen descriptief zijn en vergelijkingen over tijd en plaats mogelijk maken. Het vormen samenvattingen van de cijfers uit cliëntregistratie, zoals aantal cliënten per hulpverlener, aantal contacten per probleemsituatie, e.d. In uitgewerkte vorm hebben we deze eerder aangetroffen in de Minimale Verpleegkundige Gegevens. Als beschrijvende kernachtige eenheden laten ze gebruik in management en beleid toe. Ze worden evenwel snel normatief in de plaats van descriptief en leiden tot vragen van beleid of management over van de kengetallen afwijkende situaties. Zo is het niet denkbeeldig dat een hulpverlener moet verduidelijken waarom het aantal cliënten in zijn/haar case-load zo verschillend is van die van collega's. Kengetallen moeten in deze context werken als knipperlicht, als waarschuwing voor mogelijke, nader te bekijken aspecten van de welzijnszorg. Ze mogen evenwel niet ontaarden door van een in essentie statistische norm een sociale norm te maken.
ACHTERHUIS, H., De markt van welzijn en geluk, Ambo, Baarn, 1979, 268 Blz.
APOSTEL, L., et. al., Zonder zuilen, stappen naar een open samenleving, Kritak, Leuven, 1990, 85 Blz.
BAERT, H. (Red.), Management: taboe of belofte ?, Brussel, Koning Boudewijnstichting, 1988, 94 Blz.
BAERT, H., (Red.), De welzijnszorg in de Vlaamse gemeenschap: facetten en standpunten, Leuven, Garant, 1990-a, 406 Blz.
BAERT, H., (Red.), De welzijnszorg in de Vlaamse gemeenschap: toekomstoriëntaties, Antwerpen, Kluwer, 1990-b, 284 Blz.
BARKER, R., The social work dictionary, NASW, 1991, 287 Blz.
BEKKERS, V. & VAN DE DONK, W., Van sturing naar meta-sturing, in RINGELING, A. & SNELLEN, I. (red.), Overheid: op de (terug)tocht of naar een nieuw profiel?, Vuga, 's-Gravenhage, 1989, pp. 149-162
BEKKERS, V., Nieuwe vormen van sturing en informatisering, Delft, Eburon, 1993, 358 Blz.
BIENSTMAN, M. & DE PAUW, M., Een economische benadering van het cultuurbeleid met een concreet onderzoek voor de toneelsector, 15de Vlaams Wetenschappelijk Economisch Congres, Overheidsinterventies, Effectiviteit en Efficiëntie, Leuven, 1981, pp. 649-667
BLICHNER, L. & SANGLOT, L., The concept of subsidiarity and the debate on European cooperation: pitfalls and possibilities, Governance, 7(3), 1994, p. 284-306
BOEHM, K. AND LEES-SPALDING, J., The equitable schools book 1997, the independent guide to independent secondary schools, London, Bloomsbury, 1996, Blz.
BREDA, J. & JACOBS, T., Het sociale welzijnswerk: zorgen voor hulp!, Tijdschrift voor sociologie, 5, 1984, p. 185-218
BREDA, J. & JEURIS, W., Op het doel af, Brussel, Koning Boudewijnstichting, 1986-a, 66 Blz.
BREDA, J. & JEURIS, W., Centen tellen, Brussel, Koning Boudewijnstichting, 1986-b, 114 Blz.
BRENNAN, T., et. al., Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients, result of the Harvard medical practice study, New England joural of medicine, 1991, pp. 370-384
BREWER, C. & LAIT, J., Can social work survive ?, Londen, Temple Smith, 1980
BUCKLE, J., Intake teams, London, Tavistock publications, 1981, 213 Blz.
BYRNE, T. & PADFIELD, C., Social Services, Londen, Heinemann, 1990, 496 Blz.
CASTEL, R. & LE CERF, J., Het verschijnsel 'psy' in de Franse samenleving, Comenius, 1981, p. 506-521 en 1982, p. 213-228
CHALLIS, D., Community care for elderly people: bringing together scarcity and choice, needs and costs, Financial accountability & management, 1992, pp. 77-96
CROMPTON, J., Recreation vouchers: a case study in administrative innovation and citizen participation, Public administration review, 1983, pp. 537-546
DE BONT, R., Welzijnsbeleid en plancultuur in Nederland, niet gepubliceerde licentiaatsthesis, Antwerpen, 1987, 101 Blz.
DE GRAUWE, P., De nachtwacht in het donker: over kunst en economie, Tielt, Lannoo, 1990, 180 Blz.
DONKERS, G., Emancipatie en hulpverlening, werken met individuen en groepen, Nelissen, Baarn, 1988, 247 Blz.
DORON, A. & KRAMER, R., The welfare state in israel, the evolution of social security policy and practice, Westview Press, Boulder, 1991, 194 p.
DOWLING, J. & PFEFFER, J., Organizational legitimacy, Social values and organizational behavior, Pacific Sociological Review, 18, 1975, pp. 122-136
DUNLEAVY, P., The United Kingdom, paradoxes of an ungrounded statism, in: F. Castles, The comparative history of public policy, Cambridge, Polity press, 1989, 242-291
ENGLAND, H., Social work as art, making sense for good practice, Londen, Allen & Unwin, 1986, 213 Blz.
ESPING-ANDERSEN, G., The three worlds of welfare capitalism, Cambridge, Polity Press, 1990, 248 Blz.
EVAN, W., Organization theory. Structures, systems and evironments, John Wiley, New York, 1976, 312 Blz.
EVERS, A., PIJL, M. & UNGERSON, Payments for care, a comparative overview, Aldershot, Avebury, 1994, 348 Blz.
FRASER, M., TAYLOR, M., JACKSON, R. & O'JACK, J., Social work and science, many ways of knowing, Social work research and abstracts, 27, 1991, pp. 5-15
FRIEDMAN, R. & FRIEDMAN, M., Aan ons de keus, Brussel, Acropolis, 1981, 360 Blz.
FRIELE, R. & VERHAAK, P., AMW en RIAGG: een vergelijkend cliëntonderzoek, Maandblad voor de geestelijke gezondheidszorg, 1992, pp. 968-982
GEISMAR, L, Debate with authors, obsolete scientific imperative in social work research, Social Service Review, 1982, p. 311-312
GLENNERSTER, H., A. POWER, ET AL., A new era for social policy: a new enlightenment or a new leviathan ?, Journal of social policy, 20(3), 1991, pp. 389-414
GLENNERSTER, H., Paying for welfare, the 1990s, New York, Harvester Wheatsheaf, 1992, 315 Blz.
GLENNERSTER, H., M. MATSAGANIS, ET AL., Implementing GP fundholding, wild card or winning hand?, Buckingham, Open university press, 1994, 205 Blz.
GLENNERSTER, H., Future funding structures for social policy, information implications, in: STEYAERT, J. (Ed.), Information Technology and human services, more than computers?, 1996, NIZW, Utrecht, pp. 43-51
GOLDBERG, E. & WARBURTON, R., Ends and means in social work, the development and outcome of a case review system for social workers, George Allen & Unwin, Londen, 1979, 155 Blz.
GOULD, N., Care management and information technology: science or reading the tea leaves?, in: J. Steyaert, Information technology and human services, more than computers ?, Utrecht, NIZW, 1996, 85-99
HALL, A., The point of entry, a study of client reception in the social services, George Allen & Unwin, London, 1974, 150 Blz.
HALL, P., Reforming the welfare, the politics of change in the personal social services, Londen, Heinemann, 1976, 162 Blz.
HASENFELD, Y., The role of employment placement services in maintaining poverty, Social Service Review, 1975, pp. 569-587
HASENFELD, Y., Human Service Organizations, Englewood Cliffs, Prentice-Hall, 1983, 276 Blz.
HASENFELD, Y. & CHEUNG, P., The juvenile court as a people-processing organization: a political economy perspective, American journal of sociology, 90, 1985, pp. 801-824
HEINEMAN, M., The obsolete scientific imperative in social work research, Social Service Review, 1981, pp. 371-397
HEINEMAN, M., The future of social work research, paper presented at NASW professional symposium, 1983, Social work research and abstracts, 1985, pp. 3-11
HMSO, Caring for people, community care in the next decade and beyond, 1989, Londen, 106 Blz.
HOOGERWERF, A., Het ontwerpen van overheidsbeleid: een handleiding met toelichting, Bestuurswetenschappen, 1984, pp. 4-23
HUDSON, W., Scientific imperatives in social work research and practice, Social Service Review, 1982, pp. 246-258
HUETING, E., De permanente herstructurering in het welzijnswerk, Zutphen, Walburg Pers, 1989, 395 Blz.
HULSOF, A. & HULSOF, M., Beheersingssystemen in de kwartaire sector, Beleid & Maatschappij, 1980, pp. 250-260
ILLICH, I., Ontscholing van de maatschappij, het einde van een illusie ?, Het wereldvenster, Baarn, 1972, 190 Blz.
ILLICH, I., Het medisch bedrijf, een bedreiging voor de gezondheid ?, Het wereldvenster, Baarn, 1975, 217 Blz.
JANSSENS, G., Hoe wel kan welzijn nog zijn?, Sociaal, 1993, p. 3
KARGER, H. & MONNICKENDAM, M., The radical right and social welfare in Israel, in: GLENNERSTER, H. & MIDGELY, J. (Eds), The radical right and the welfare state, an international assessment, Harvest Wheatsheaf, London, 1992, pp. 124-140
KEULARTZ, J., Van bestraffing naar behandeling, een inleiding in de sociologie van de hulpverlening, Boom, Meppel, 1987, 176 Blz.
KIRK, S. & KUTCHINS, H., Deliberate misdiagnosis in mental health practice, Social Service Review, 1988, pp. 225-237
KOECK, P., Notaris X, Leuven, Kritak, 1990, 348 Blz.
LAMMERS, C., Organisaties vergelijkenderwijs, ontwikkeling en relevantie van het sociologisch denken over organisaties, Het Spectrum, Utrecht, 1983, 552 Blz.
LAMMERTYN, F., Crisisideeën bevragen het welzijnswerk: welzijnswerker wees op je hoede!, Welzijnswerkkroniek, November 1983, pp. 4-8
LAMMERTYN, F., De welzijnszorg in de Vlaamse gemeengschap: voorzieningen en overheidsbeleid, Antwerpen, Kluwer, 1990, 543 Blz.
LAMMERTIJN, F., LUYTEN, D. & VERSTRICHT, H., Armoede en OCMW, een onderzoek naar de financiële steunverlening door de Vlaamse OCMW's, Leuven, KUL, 1990, 247 Blz. + bijlagen
LEVINE, S. & WHITE, P., Exchange as a conceptual framework for the study of interorganizational relationships, ASQ, 1961, pp. 583-601
LINK, B. & MILCAREK, B., Selection factors in the dispensation of therapy: the Matthew effect in the allocation of mental health resources, Journal of health and social behavior, 1980, pp. 279-290
LIPSKY, M., Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services, New York, Russell Sage Foundation, 1980, 244 Blz.
LITWAK, E., Models of bureaucracy which permit conflict, American Journal of Sociology, 1961, pp. 395-420
MAGUIRE, M., VAGG, J. & MORGAN, R. (Eds.), Accountability and prisons, opening up a closed world, Tavistock Publications, London, 1985, 308 Blz.
MARTENS, L., Beleidsnota: werken aan netwerken, Brussel, Vlaams minister van Cultuur, Gezin en Welzijn, 1995, 33
McKEOWN, T., The role of medicine: dream, mirage or nemesis?, Oxford, Blackwell, 1979, 207 Blz.
MEYER, J. & ROWAN, B., Institutionalized organizations: formal structure as myth and ceremony, American journal of sociology, 83, 1977, pp. 340-363
MEYER, J. & ROWAN, B., The structure of educational organizations, in: MEYER, M., Environments and organizations: theoretical and empirical perspectives, San Francisco, Jossey-Bass, 1978, pp. 78-109
MINTZBERG, H., The structuring of organizations: a synthesis of the research, Englewood Cliffs, Prentice-Hall, 1979, 512 Blz.
MOENAERT, H., De poort wordt enger, twee jaar Vlaams Fonds' inschrijvingsprocedure in de praktijk, Tijdschrift voor welzijnswerk, 19(187), 1995, pp. 11-27
MONNICKENDAM, M. & KARGER, H., Ideological purity versus pragmatic consideratiosn in the development of social welfare in Israel, International Social Work, 1993, 36, pp. 233-247
NEIJ, R., De organisatie van het maatschappelijk werk, Zutphen, De Walburgh Pers,1989, 368 p.
NOTTEN, A., Rationaliteit en het schone streven: een studie over kennistoename en vestiging van de naoorlogse agogische wetenschappen in Nederland uit een rationeel-interpretatief oogpunt, Amsterdam, Universiteit Amsterdam, 1988, 297 Blz.
OFFERHAUS, L., Aansprakelijkheid voor beroepsfouten - een taboe doorbroken ?, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 1990, pp. 1583-1585
ORME, J. & GLASTONBURY, B., Care Management, London, MacMillan, 1993, 209 Blz.
PARKER, M., Social service vouchers: issues for social work practice, Journal of sociology and social welfare, 1991, pp. 39-55
PARSONS, T., Suggestions for a sociological approach to the theory of organizations, ASQ, 1, 1956, pp. 63-85 en pp. 225-239
PAUS PIUS XI, Quaddragesimo Anno, (vertaling Van Lieshout, J.) 1931, De Tijd, Amsterdam, 56 p.
PAYNE, M., Modern social work theory: a critical introduction, London, Macmillan,1991, 285 Blz.
PEPER, B., Beheersproblemen in de welzijnssector, in: VAN DOORN, J. & SCHUYT, C. (Red.), De stagnerende verzorgingsstaat, Meppel, Boom,1978, pp. 123-146
PERROW, C., Organizational analysis: a sociological view, London, Tavistock, 1970, 192 Blz.
PFEFFER, J. & SALANCIK, G., The external control of organizations, a resource dependence perspective, New York, Harper & Row,1978, 300 Blz.
POST, D., Iatrogene ziekten, een onderzoek naar oorsprong en omvang, Alphen aan den Rijn, Stafleu wetenschappelijke uitgeverij,1984, 192 Blz.
POTTING, J., The Dutch client databank in public social work, in: J. Rafferty, J. Steyaert and D. Colombi, Human services in the information age, New York, the Haworth press, 1996, 353-364
PROTTAS, J., People-processing: the street-level bureaucrat in public service bureaucracies, Lexington, 1979, 179 Blz.
RAMAKERS, C. & MILTENBURG, T., Keuzevrijheid cliënten heeft grote invloed op posities in de thuiszorg, MGZ, 22, 1994, pp. 6-13
REES, S. & WALLACE, A., Verdicts on social work, London, Edward Arnold, 1982, 192 Blz.
REID, W. & HANRAHAN, P., Recent evaluations of social work: grounds for optimism, Social work, 1982, pp. 328-340
ROSENHAN, D., On being sane in insane places, Science, 1973, pp. 250-258 herdrukt in KATZ, D. & KAHN, R., The social psychology of organizations, New York, Wiley, 1978, pp. 79-93
ROSSEN, B., Zedenangst: het verhaal van Oude Pekela, Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1989, 223 Blz.
ROSSI, P., Some issues in the evaluation of human service delivery, in: SLAVIN, S., Social administration: the management of the social services, New York, The Haworth Press, 1978, pp. 235-261
ROWBOTTOM, R., HEY, A. & BILLIS, D., Social services departments, developing patterns of work and organization, 1974, Londen, Heinemann, 298 Blz.
SABBE, H. & VAN PEER, C., De informele zorg en het vrijwilligerswerk, Leuven, 1990
SCHEURMAN, J., Debate with authors, the obsolete scientific imperative in social work research, Social Service Review, 1981, pp. 144-148
SCHRIJVERS, A., Toegang tot de zorg, indicatiestelling in soorten en maten, Utrecht, De tijdstroom, 1995, 154 Blz.
SMORENBURG, A. AND J. PRICKART, A national registration system for youth assistance, in: J. Rafferty, J. Steyaert and D. Colombi, Human services in the information age, New York, the Haworth press, 1996, 377-390
SNEL, G. & SOETENHORST, J., Sociale hulpverlening, in: VAN GENT, B., NOTTEN, A. & VAN STEGEREN, W. (Red.), Welzijnswerk en wetenschap, hoofdstukken uit de andrologie, Alphen aan den Rijn, Samsom,1984, pp. 11-27
SNELLEN, I., Beleidsontwerpen tussen bureaucratisch ambacht en politiek bedrijf, Bestuurswetenschappen, 1984, pp. 355-371
SNELLEN, I., Boeiend en geboeid, ambivalenties en ambities in de bestuurskunde, Alphen aan den Rijn, Samsom, 1987, 30 Blz.
SPICKER, P., The principle of subsidiarity and the social policy of the European Community, Journal of European Social Policy, 1991, 1(1), pp. 3-14
STEYAERT, J., The use of client information systems in Israel, Jerusalem, Ministry of Labour and Social Affairs,1994, 28 p.
STEYAERT, J., BENBENISHTY, R. & SILON, L., Developing comparative social welfare statistics, EuroSocial Report, Vienna, European Centre for Social Welfare, 1995, 45
VAN BRAAM, A. (Red.) & WEBER, M., Gezag en bureaucratie, Rotterdam, 1972, 220 Blz.
VAN DER KROGT, F. & VERHAAREN, F., Beleidsvorming in professionele instellingen, ritueel of bezieling, M & O, 1986, pp. 439-453
VAN DER KROGT, F., Technological change, professionals and clients in public service organizations, Antwerpen, Paper 8ste EGOS-congres, 1987, 15 Blz.
VAN DER LAAN, G., Legitimatieproblemen in het maatschappelijk werk, SWP, Utrecht, 1990, 291 Blz.
VAN KERCKHOVEN, E., De toekomst van het ambulant welzijnswerk, Welzijnswerkkroniek, november 1990, pp. 7-15
VAN LIESHOUT, P., Het cliëntgebonden budget, doelstellingen en dilemma's, Tijdschrift voor de sociale sector, december 1994, pp. 11-15
VAN SPLUNTEREN, P., Het maatschappelijk werk richting het 'beloofde zorgland', Tijdschrift voor de sociale sector, maart(3), 1993, pp. 24-31
WEBB, A. & WISTOW, G., Social work, social care and social planning: the personal social services since Seebohm, Londen, Longmann, 1987, 306 Blz.
WEBER, M., The theory of social and economical organizations, New York, 1964, 436 Blz.
WHITE, P., LEVINE, S. & VLASAK, G., Exchange as a conceptual framework for understanding interorganizational relationships: application to nonprofit organizations, in: NEGANDHI, A. (Ed.), Modern organizational theory. Contextual, environmental and socio-cultural variables, Ohio, Kent State University Press, 1973, pp. 174-188
WINTERS, S., Informele zorg: tussen zorgzame samenleving en verzorgingsstaat, Gids op maatschappelijk gebied, 198x, pp. 792-799
WOUTERS, R., Omvang van de collectieve sector en draagvlak van de economie, Gids op maatschappelijk gebied, 198x, pp. 800-814